© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2024
- Всегда с Вами на связи: поможем, проконсультируем, вылечим
- Системный подход к лечению – высокая результативность
Рассмотрим два главных условия успешного решения по-настоящему трудной задачи — излечения онихомикоза. Это правильная методика лечения и приверженность пациента проводимой терапии. Если врачу приходится все время уговаривать и убеждать больного делать то-то и то-то — успех кампании сомнителен. Есть пациенты, ищущие неких «царских путей». Они не выполняют простых рекомендаций, но постоянно интересуются прогрессом лечения. Хорошо помню одного топ-менеджера, уверявшего, что у него нет времени нанести препарат на ногти даже один раз в день. Это как прийти в церковь, поставить свечку и опрометью вон: «Молись, молись моя свеча»! Вылечить грибок ногтей можно только совместными усилиями и никак иначе. Некоторые вещи нельзя просто купить. Что касается собственно методики, то она почти безупречна и высокоэффективна, полностью комплементарна физиологическим и биохимическим особенностям ногтей, обеспечивая безрецидивное выздоровление более 93% пациентов.
Приемлемая физиологическая скорость отрастания ногтей пациента оказывает значительное влияние на продолжительность лечения. Быстрый рост ногтя на фоне активного лечения способствует самоочищению структур ногтя от инфекции. Даже если человек страдает целым рядом хронических заболеваний, ногти нередко отрастают хорошо. Вылечить грибковую инфекцию в таких случаях также удается быстро. Известное исключение могут составлять ногти больших пальцев стоп. Парадоксально, но кровоснабжение ростовой зоны (матрикса) ногтя первого пальца в 80-90% случаев хуже, чем остальных пальцев стоп. Бывают исключения, чаще у женщин, когда менее активно кровоснабжаются мизинец, второй или средний пальцы.
Иногда ногти растут быстро даже при плачевном состоянии периферического кровообращения (стопы мерзнут или отекают, немеют пальцы, но ногти все равно растут хорошо). К сожалению, таких случаев меньшинство. Нормализация кровотока часто позволяет ускорить рост ногтей, но далеко не всегда. Определенная генетически, наследственная физиологическая скорость отрастания ногтевых пластинок является определяющей.
Сосудистые препараты, активно влияющие на периферическое кровообращение: наиболее часто при недостаточности артериального компонента используется пентоксифиллин (Трентал™) венозного – Детралекс™ (диосмин и флавоноиды) и троксевазин. Простейшим полезным средством в обоих случаях является полтаблетки аспирина 2-3 раза в сутки.
Ошибочно мнение, что если стопы теплые, то кровоснабжение во всех случаях хорошее. При хронической венозной недостаточности и диабете богатая кислородом артериальная кровь через шунты по большей части сбрасывается напрямую в вены, минуя питающие ткани капилляры. Наблюдается парадокс, которого не понимают даже многие сосудистые хирурги: общий объемный кровоток по данным ультразвуковой доплерографии даже превосходит норму, порой стопы горячие на ощупь, но в тканях – кислородное голодание. В таких условиях не только замедлен рост ногтей, но и структура ногтевой пластинки значительно нарушена.
Мы не используем прием таблеток антимикотиков поскольку правильное и энергичное наружное лечение результативно даже при медленном росте ногтевых пластинок. Кстати, прием противогрибковых средств внутрь при плохом росте ногтей часто бывает бесполезен.
Имеют значение и индивидуальные особенности аппарата ногтя — толщина пластинок, форма и размер околоногтевых пазух, строение матрикса, который может состоять из почти изолированных двух-трех «этажей» герминативных онихобластов, фиброзные изменения ростовой зоны после травм, обморожений, неправильного лечения, в особенности — применения высокоэнергетических лазеров.
Разговоры о необыкновенной роли сбалансированного питания, даже и предотвращающего онихомикоз, не выдерживают критики. ЗОЖ может уберечь от рака и старческого склероза, но не от грибка ногтей. Приходилось лечить пациентов, которые никогда ничем не болели… кроме онихомикоза. Так и использование благовонных растительных масел не предотвращает заражения. Наоборот — масляная пленка создает идеальные условия для размножения патогена. Ведь грибы — факультативные (частичные) анаэробы и в условиях ограниченного притока кислорода из-за изолирующего действия масла чувствуют себя особенно комфортно.
Один из существенных факторов успешного лечения – отсутствие непереносимости (идиосинкразии, ирритантного или аллергического дерматита, невралгии) применяемых лекарственных средств. В таких случаях лечение вынужденно приходится прерывать на некоторый срок, что снижает его эффективность. При полиаллергии лечение может представлять большую сложность.
Нужно понимать, что онихомикоз больших пальцев стоп с тотальным поражением ростовой зоны представляет едва разрешимую проблему даже для, в целом, блестящей медицины Германии, Англии и США. В зарубежных медицинских журналах онихомикоз называют вызовом современной медицине, заболеванием неприятным и раздражающим, проклятым вопросом (vexing problem) и т.п. Такая сложная медицинская проблема не может быть решена почти бесполезными аптечными средствами, лишь имитирующими лечение, и требует применения методик, обеспечивающих беспрепятственный доступ особой группы лекарственных средств к самым глубоким, изолированным структурам ногтя.
Онихомикоз нельзя вылечить Ногтивитом, Батрафеном, Экзодерилом и прочими «высокоэффективными» средствами хотя бы по единственной причине — все они не проникают в ногтевую пластинку, какие бы мультфильмы разной степени убедительности ни показывали в телерекламе.
Аптечные средства “для лечения ногтей”, за исключением Таваборола с результативностью лечения чуть больше 20%, содержат точно такие же действующие вещества, что и средства для лечения кожи (нерастворимые в воде, но хорошо растворимые в жирах антимикотики, неплохо проникающие в кожу с ее сальными железами, но совершенно не проникающие в ногтевые пластинки, имеющие высокое химическое сродство к воде и растворимым в ней веществам, но не к жирам). Кроме того, у всех этих аптечных антимикотиков очень большие молекулы. Размер молекулы измеряется в дальтонах (Da). Для кожи (рогового слоя, или эпидермиса) предел уверенной проницаемости молекулами установлен в 500 Da. Толщина ногтевой пластины в 20-40 раз больше толщины рогового слоя кожи. А еще кератин ноготь очень плотно ‘упакован’, в отличие от довольно рыхлого кератина наружного рогового слоя кожи. Очевидно, что предел проницаемости для ногтя еще ниже – по крайней мере, не выше 200 Da. Учитывая, что в глубину ногтя, гидрофильного и липофобного, могут сколько-нибудь значительно проникать только водорастворимые вещества, на пути аптечных противогрибковых средств встает совершенно непроницаемый барьер. С физической химией не поспоришь, что бы не болтали говорящие головы различного ранга.
Далее, при лечении наружными средствами следует часто (не реже 1 раза в неделю, а не 1 раз в 2 месяца, как это практикуется в НИИ медицинской микологии им. Кашкина) счищать атравматичной игловидной фрезой наружные слои ногтевой пластины. Ноготь медленно отрастает в длину, но свою толщину восстанавливает очень быстро. Эффективное лечение наружными средствами невозможно без постоянных, тщательных, прецизионных чисток, поскольку ноготь — это непрерывно самовозобновляемый труднопреодолимый для лекарств барьер. Секрет лечения онихомикоза в постоянном, а не сессионном, воздействии на ногтевое ложе (живая ткань под ногтевой пластиной), именно там – «логово» гриба. Совершенно недостаточно однократно выдернуть ногтевую пластину, как это практикуется в Военно-медицинской академии. К тому же, после хирургического удаления ногти часто отрастают деформированными, а изредка — не отрастают вовсе. Лечение длится месяцы, а толщина ногтя восстанавливается за счёт активации онихобластов ногтевого ложа за три недели. Однажды пришлось лечить пациента, удалявшего все ногти на ногах 10 лет подряд (10 раз) у знакомого хирурга. В итоге он обратился за квалифицированной помощью.
Что же можно приобрести в аптеке?
Лак Батрафен™ (ciclopirox olamine ). Молекула циклопироксоламина выраженно гидрофобна (почти нерастворим в воде), размер молекулы – 268 Da. Согласно протоколу американской FDA (Food and Drug Administration – комиссия по продуктам питания и лекарственным средствам), эффективность циклопирокса даже при исключенных из исследования пациентах с формами тотального поражения ногтя составила всего 7%.
Лак Лоцерил™ (amorolfine). Молекула гидрофобна, малорастворим в воде, 318/354 Da. Наиболее эффективный из противогрибковых лаков за счет крайне небольшой, но все же имеющей значение растворимости в воде. Тем не менее, едва ли способен активно уничтожать мицелиальные (самые распространенные патогены ногтя) грибы, такие как, например, красный трихофитон.
Крем, гель, спрей Ламизил™ (terbinafine). Молекула гидрофобна, малорастворим в воде (меньше 0,6% при комнатной температуре). Размер молекулы – 291/328 Da.
Экзодерил™, раствор, спрей (naftifine). Коммерческий и химический предшественник тербинафина, в десятки раз слабее последнего в отношении грибов. Молекула гидрофобна, малорастворим в воде. Размер молекулы – 287/324 Da. Когда около 20 лет назад швейцарская фармфирма Новартис вывела на рынок новый тогда препарат Ламизил, был выброшен разящий наповал пациентов, но не грибы, рекламный лозунг: «в 500 раз сильнее нафтифина». Экзодерил и есть нафтифин, права на выпуск которого были выкуплены у Новартиса фармфирмой Сандоз. Теперь уже хорошо известно, что вылечить сколько-нибудь серьезное поражение ногтя кремом или гелем Ламизила невозможно. Даже прием таблеток Ламизила рекомендованным производителем курсом (3 месяца) при более-менее выраженном поражении больших пальцев стоп совершенно бесполезен. Нравственная идиотия производителей лекарственных средств давно уже не удивляет. Агрессивную, многолетнюю рекламную кампанию Экзодерила следует внести в учебники по менеджменту в качестве примера беспощадного и безнаказанного мошенничества. Без преувеличения, «Тройному удару по грибку» на поверку приличествует быть разве что заменой Тройному одеколону. Пожалуй, даже борный спирт более эффективен (борная кислота — слабый антимикотик, зато молекулярная масса всего 61,8, стало быть — очень неплохо проникает в ноготь, даже при относительно низкой растворимости в воде — около 5 мг/мл при комнатной температуре). Кстати, растворимость тербинафина в воде ровно такая же: 5,3 мг/мл.
Микоспор™ (bifonazole). Мазь! Даже лекарственная основа абсолютно неприемлема. Как и большинство азолов, бифоназол строго гидрофобен и выраженно липофилен. Размер молекулы – 310 Da. Неэффективен.
Вопрос риторический, ибо не может быть адресован высокомерной «доказательной медицине», исправно доказывающей только свою несостоятельность: отчего тогда не лечить Пиритионом, с успехом используемым в амбулаторной европейской практике уже два десятка лет ?
Пиритион-ион: гидрофилен по определению, хорошо проникает в ноготь. Размер молекулы всего 127/149 Da. Пиритион натрия практически свободно растворим в воде и этиловом спирте, что является весьма необычной, даже уникальной характеристикой для антимикотика. Так, тербинафин малорастворим в воде. Орунгал (итраконазол) вовсе не растворим при обычных условиях. Поэтому он и не применяется для лечения ногтей в наружных лекарственных формах. Флуконазол (306 Da) растворим в воде и спирте лишь несколько лучше тербинафина (8-10 мг/мл при 37 град Цельсия). Но его растворимость возрастает в разы при простом добавлении в пузырек едва ощутимой пары капель соляной кислоты (всего лишь 0,1 молярный раствор). К тому же, по данным американских исследователей, флуконазол ускоряет рост ногтей, что немаловажно в лечении! Однако, и раствора флуконазола в аптеках вы не найдете. Зато все завалено экзодерилом, растворимость которого в воде всего, по разным источникам, 1-2,3 мг/мл; даже в чистом этиловом спирте — что-то около 8 мг/мл. Понятно, что проникнуть в ногтевую пластинку такой «дуб» не может. Несколько лет назад мне, тогда одному из научных сотрудников НИИ медицинской микологии им. Кашкина, было предложено написать лестное заключение о возможности проникновения Экзодерила в ноготь. Что-то вроде доказательства неоспоримого преимущества Тройного одеколона перед коллекционным коньяком. Пришлось отказаться, несмотря на посулы существенного вознаграждения. Год спустя подобное анекдотическое заключение опубликовал в серьезном медицинском журнале москвич проф. Сергеев. Испанский стыд…
Теперь в Санкт-Петербурге широко распространилась практика лечения онихомикоза раствором тербинафина в димексиде (с легкой руки профессора Разнатовского, защитившего патентом противоречивое изобретение). Поскольку уже более 20 лет назад опубликовано педантичное исследование японских ученых, показавших, что димексид замедляет проникновение антимикотиков в ноготь (в отличие от кожи). Работы были выполнены задолго до получения изумительного патента. А в 2015 году исследование, выполненное с применением самой современной рамановской спектроскопии, снова подтвердило: димексид и пропиленгликоль (другой популярный ускоритель проникновения лекарств в кожу) проникают в ноготь хуже обыкновенной воды… по меньшей мере, в 30 раз. Insight into how pharmaceutical solvents diffuse through a human: Studies with deuterated DMSO and PG showed that they took much longer to diffuse through the nail. While water took less than an hour to penetrate 100μm, after a day, DMSO and PG only penetrated 40-50μm into the nail. nail.https://phys.org/news/2015-06-insight-pharmaceutical-solvents-diffuse-human.html#:~:text=Studies%20with%20deuterated%20DMSO%20and,40%2D50%CE%BCm%20into%20the%20nail.
Спирто-водный раствор пиритиона используется по двум причинам: спирт обеспечивает экстракцию липидов (жиров) наружного слоя ногтевой пластинки, препятствующих быстрому проникновению в ноготь. Этот самый наружный и очень тонкий слой ногтя относительно липофилен/гидрофобен. В целом же (интегрально) ногтевая пластинка – гидрофильная гелевая мембрана. Поскольку патогенные грибы-дерматофиты находятся преимущественно в толще ногтевого ложа, глубоко под ногтевой пластинкой, от лекарства требуется способность к существенной и безусловной пенетрации сквозь ногтевую пластинку. Вода лечебного раствора облегчает активную пенетрацию пиритион-иона в ноготь. Аптечные средства этому требованию не соответствуют ни теоретически, ни практически. По многолетнему опыту автора, лишь пиритион частично выполняет основное условие лечения. Почему частично? Ногтевая пластинка быстро восстанавливает свою толщину. Собственно, это ее предназначение – защитное. Поэтому во время лечения и выполняются частые (раз в неделю, в идеале — 2 раза в неделю) чистки ногтя алмазной фрезой, ведь ноготь постоянно растет не только в длину, но и в толщину (20% всего роста пластинки), препятствуя проникновению лекарства. Является кажущийся парадокс: для успешного лечения необходимы и быстрый рост ногтя и частые снятия толщи вновь образующейся ногтевой пластинки. Прецизионные чистки, особенно — в области ростовой зоны — плюс надежный, активно проникающий в ноготь антимикотик – ключ к успешному лечению онихомикоза без таблеток.
Но и это еще не все: само ногтевое ложе при онихомикозе утолщено в разы, фиброзировано, содержит грибковые гранулемы и дерматофитомы – изолированные особой полисахаридной мембраной (устойчивой малопроницаемой оболочкой) колонии грибов, своего рода грибковые термитники. К счастью, полисахариды – водорастворимые полимеры, поэтому пиритион достаточно легко проникает в эти бастионы сопротивления грибов в ногтевом ложе, делая лечение безрецидивным. Кстати, именно наличие дерматофитом в ногтевом ложе является одной из ведущих причин рецидивов после лечения только таблетками: популярные липофильные антимикотики для системного применения – тербинафин (Ламизил™, Тербизил™, Экзифин™) и итраконазол (Орунгал™, Ирунит™) – из-за своей гидрофобности не могут достаточно активно проникать сквозь полисахаридный панцирь дерматофитомы, особенно при нарушениях периферического кровообращения, когда создаваемая в пораженных тканях концентрация антимикотика намного ниже, чем в контрольной группе пациентов с нормальным кровообращением.
Еще один влиятельный фактор эффективного лечения ногтей — необходимая стимуляция более быстрого их отрастания при замедленном росте. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в периферических тканях. Это вовсе не обязательно таблетки или инъекции сосудистых средств, прекрасные результаты дает наружное применение дважды озонированного масла, сравнимые — живицы кедра в кедровом масле, масла софоры японской, 20% геля актовегина (ныне недоступного), глазного геля или крема декспантенола, дерината. Несомненный лидер — применение активных форм кислорода. Сложно лечить тяжелые формы онихомикоза у пациентов с 1 типом сахарного диабета, выраженной венозной недостаточностью, когда нутритивный капиллярный кровоток очень обеднен. Затруднено лечение и при системных коллагенозах, полиэндокринном синдроме, у онкологических больных. Однако, при системном подходе к терапии подавляющее большинство больных излечивается от онихомикоза только средствами наружной терапии. Такие результаты кажутся невероятными врачам, пребывающим в плену устаревших представлений о безусловной необходимости назначения длительного приема таблетированных антимикотиков.
