Осторожно, лазеры!

Уважаемые пациенты, обзорная статья о возможностях лазеротерапии онихомикоза уже более года доступна на нашем сайте. Но то ли читать некогда, то ли гипнотически действует манящая претенциозность термина л.а.з.е.р. – вы по-прежнему атакуете меня звонками с требованием лечиться лазером. Чтобы окончательно вбить осиновый кол в эту нелепую проблему, публикую новый актуальный обзор крайне сомнительного метода лечения(?) онихомикоза. Итак, читающий да разумеет.

  Начнем с комментария (2/24/2016) опытнейшего специалиста Gary W. Cole, MD, FAAD – миколога, дерматолога и эпидемиолога, ученого и врача с громадной практикой, автора более 30 научных статей в солидных научных журналах. MedicineNet, Inc. Dr. Cole was on the faculty of the University of California, Irvine, for over 25 years and was a full-time employee at the Veterans Affairs Medical Center in Long Beach, Calif. He has authored more than 30 articles in various medical journals. His main interests are infectious diseases of the skin. В статье Treating Onychomycosis With Laser Light^ссылка он иронично, мягко, но четко и аргументировано дает критику метода, которая даже верными адептами лазеротерапии не может быть признана эмоциональной или голословной. Dr. Cole справедливо отмечает высокую дороговизну медицинских лазеров и, соответственно, высокие цены на процедуры. Естественно, не это главное. Например, должен ли богатый пациент обращаться к такому методу лечения? Представим даже, что лечение бесплатное, хотя ни одна страховая компания и по сию пору не оплачивает лечение ногтей лазером.

Лазеры очень сексуальны, модны и технологичны (Of course, lasers are a very sexy, modern, technologically advanced approach). Предполагалось, что некоторые лазеры могут быть использованы с целью нагрева ногтя, достаточного, чтобы воспрепятствовать (в оригинале сказано иронично discourage – отбить охоту) грибковой инфекции. Однако действительно ли лазеры работают лучше, чем медицинские методы? Do lasers work better than the medical approaches? Большинство слушателей коммерческих радиостанций может свидетельствовать (в оригинале – testify to – дать показания) о систематической рекламе, нахваливающей лазеротерапию при болезни ногтей. Однако недавно опубликованные обзоры в различных научных журналах констатируют отсутствие серьезных исследований (т.н. слепых сравнений – blinded comparison studies) с достаточно большим количеством пациентов. Не было проведено ни одного исследования, которое бы достоверно сравнило эффективность лазеротерапии с существующими общепринятыми методами лечения онихомикоза. Подавляющее большинство опубликованных отчетов оплачено производителями лазеров и не содержит сколько-нибудь четкого описания примененных методик. Критический анализ опубликованного показывает, что лазеротерапия явно не готова к прайм-тайму. Она, вероятно, сравнительно безопасна, но ее эффективность все еще требует доказательства, особенно по сравнению с принятыми методами лечения. К тому же, маловероятно, что лазеротерапия может быть дешевле принятого медицинского лечения (As far as cost is concerned, it is unlikely that laser treatment would be less expensive than current medical therapy).

REFERENCES:
Bristow, Ivan R. «The Effectiveness of Lasers in the Treatment of Onychomycosis: A Systematic Review.» Journal of Foot and Ankle Research 7 (2014): 34.
Vlahovic, Tracey C., et al. «Diagnosis and Management of Onychomycosis.» JAPMA Article in Press. 1-22.
MedicallyReviewedon 2/24/2016

Настоящая истерия с лазеротерапией онихомикоза началась, пожалуй, с презентации в 2008 году PinPointe Foot Laser – рестайлинга довольно заурядного неодимового лазера, каким удаляют мягкие фибромы (skintags) и бородавки, корректируют рубцы и пигментные пятна. Однако изощренное имя девайса на фоне стремительного заката эры Ламизила сделало свое дело: публика в немом изумлении открыла рот, подавленная анонсированным могуществом технологического чуда. Но пришествия лазеров в терапию онихомикозов, по большому счету, не случилось. Громкие обещания сотрясли воздух и кошельки простодушных. Ожидания были обмануты: лазер – то ли революционный, то ли винтажный – оказался столь малоэффективным, что всем стало неловко. Однако, «если звезды зажигают – значит – это кому-нибудь нужно? Значит – кто-то называет эти плевочки Жемчужиной?» (Владимир Маяковский. 1914)

Поэтому вовлеченные в этот, по большому счету, постыдный бизнес до сих пор стараются делать хорошую мину при плохой игре (pokerface)^ссылка. Обработка лазером пораженных грибком ногтей – это эрзац, как шоколад не из какао-бобов или секс по телефону. Покупка вместо парной телятины фрикаделек из генно-модифицированной сои возможна, но полезна ли она? Тем более, что “продукт технологий” стоит намного дороже. Игра в технологичность – вообще примета наших дней. Сегодняшние супертехнологичные автомобили едва отхаживают 100-150 тыс. км. А жиги копейки первого выпуска ездят до сих пор. Зачастую громко ангажированная победа технологий оказывается фальстартом или вовсе проваливается. В 21 веке продают уже продукт сугубо рекламный, а не материальный. Всем безразлично, что лак, все-таки одобренный FDA для лечения! онихомикоза с трудом излечивает не более 6% пациентов.^ссылка

Удивительно, но и эффективность новомодной лазеротерапии грибка ногтей едва ли выше стыдного, но дорогого лака. Канадский профессор Jason Rivers (Clinical Professor of Dermatology at the University of British Columbia) высказывается о лечении лазером: лазеры все еще не одобрены (FDA) для собственно лечения, микологического лечения. Лазеры показали некоторую способность косметически улучшать вид ногтей (some ability to improve the cosmetic appearance of nails). ПОКРЫВАЕТ ЛИ ЭТО МОЯ СТРАХОВКА? IS THIS COVERED BY MY INSURANCE? Страховщики рассматривают данные процедуры как эстетические, поэтому и не оплачивают их. Insurance plans consider this procedure aesthetic/cosmetic and therefore do not provide coverage. Таким образом, устройства были одобрены Food and Drug Administration лишь как средство временного улучшения состояния ногтей (the devices have been approved for temporary clearance of nails)^ссылка. Раз так, то подобное “лечение” бессмысленно с медицинской точки зрения. Dr. Rivers указывает на тот вопиющий факт, что даже лабораторные исследования воздействия лазера на колонии красного трихофитона (вызывает онихомикоз в 80-90% случаев) не выявили подавления роста гриба (Nd: YAG laser treatment of Trichophyton rubrum colonies was not successful in inhibiting fungal growth. Journal der Deutschen Dermatolog ischen Gesellschaft. 2012 Dec;10(2):913-8^ссылка. Сами производители лазеров указывают, что нагрев производится до температуры в 41-47 градусов С^о. Пусть даже 50. Такая температура за 5-15 мин процедуры не оказывает на грибок ни малейшего действия. Известно, что грибок может выдерживать стирку в стиральной машине при 90-95 градусах. Для стирки носков больных онихомикозом рекомендовано предварительное замачивание в крепком растворе стирального порошка с ферментами (энзимами, биодобавками). Ферменты разрушают непосредственно доступные нити и споры. Обработка грибковых ногтей лазером скорее действует на фибробласты и онихобласты ногтевого ложа, эндотелий сосудов, нервные вегетативные окончания, оказывая короткое стрессорное воздействие и, таким образом, активизируя обменные процессы – как и любая другая физиотерапия. Чтобы “подсластить пилюлю” Dr. Rivers замечает, что лазеры могут быть использованы как средство адъювантной (дополнительной) терапии в комбинации со стандартными схемами лечения таблетками, поскольку, по-видимому, несколько ускоряют рост ногтей (There seems to be some acceleration of growth [of the nail] that we see). Итак, использование лазера в лечении онихомикоза ограничивается ролью второстепенного, дополнительного средства. Усиление роста ногтей может быть равно достигнуто любыми другими физиотерапевтическими процедурами, применением достаточно широкого спектра натуральных масел, озонированного персикового масла, крема декспантенола, живицы кедра, приемом сосудистых препаратов, активизирующих периферическое кровообращение.

Провал лазеротерапии обусловлен тем, что онихомикоз нельзя “полечить” слегка или наполовину, как нельзя наполовину родиться или умереть, наполовину уехать за город на выходные. Все или ничего. Это вам не косметология, антуражем и флером не отделаешься. Проблема решена или не решена вовсе. Никаких пятидесяти оттенков серого, полуправды и лжи во спасение. Никак иначе.

Другие специалисты комментируют лазеротерапию грибковых ногтей как медико-социальный феномен еще жестче. Не как фальстарт сырой методики или добросовестное заблуждение, а как намеренный обман потребителя. Например, Dr. JenGunter назвала свой обзор Dealorsteal? (Сделка или обман), уподобив шансы пациентов азартной игре с профессиональными мошенниками^ссылка. 95% effective! Painless! 10 minutes! My final take is if lasers were really over 90% effective! and risk free! then insurers would probably cover the therapy, and they aren’t. You decide. Deal or steal? (Мой вывод таков: если лазеры действительно эффективны на 90% и более и совершенно безопасны, в таком случае страховщики должны оплачивать лечение, но они этого не делают. Вам решать) ^ссылка Нельзя не отметить, что медицинские консультанты страховых компаний в США – специалисты высочайшего класса. Если страховка не покрывает лечение онихомикоза лазером, значит у этой методики мусорный рейтинг, что бы не болтали неутомимые теле- и радиопроповедники от медицинского бизнеса.Телезазывалы вроде комедийной нац. бригады врачей-актеров (актеров-врачей?) Малы$евой активно работают и в США. Собственно, на российских голубых экранах мы видим преимущественно франшизу американских телепрограмм: Голос, Дом, Поле чудес, Кто хочет стать миллионером, Здоровье, Жить здорово, Давай поженимся. Телеамерикосы в белых халатах работают увереннее, наглее и разнообразнее. Это настоящие сеансы коллективного гипноза под маской развлекательного шоу, оторваться невозможно. То, что американцы выразительно называют lure – ловушка, соблазн, приманка. Казалось бы – банда клоунов, но определенный процент доверчивых простаков всегда попадает в силки, когда ежесекундно вкрадчивые баритоны и сексуальные меццо-сопрано повторяют: drastically improved, amazing effect, overwhelm results (кардинально улучшилось, изумляющий эффект, ошеломляющие результаты).

Из независимого японского исследования Noguchi Hiromitsu Treatment of Onychomycosis Using a 1064nm Nd : YAG Laser даже были исключены пациенты с тяжелым поражением (>75% площади ногтя). Минимальное количество процедур с 4-недельным интервалом составило три. У половины пациентов не было никакого улучшения или наблюдалось ухудшение. Авторы делают вывод, что на самом деле эффективность лечения лазером не превышает таковой при использовании противогрибковых лаков (The authors concluded from their results that this procedure was no better than topical nail lacquer therapy based on the cure rates achieved).^ссылка Какова же реальная эффективность противогрибковых лаков? Вот выдержка из стенограммы заседания FDA – FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH от 4 ноября 1999 года:

DR. MILLER: Okay. I don’t have a problem with the risk/benefit. But the efficacy is limited to a very small subset, and the data that Dr. Bashaw just gave us was 186 patients, 12 who were clinically cure, mycologically and clinically, with relapse in six of them. So we had six out of 186 patients who were clinically cure at 12 and 24 weeks after the study was completed. Thatisaverysmallsubset.^ссылка

Эти уникальные сведения из первоисточника позволяют судить о настоящей эффективности лака циклопирокс, полного аналога Батрафена, до сих пор продающегося в наших аптеках. И составляет она всего 3-6%. Только у 6 пациентов из 186, прошедших курс лечения, не было рецидива онихомикоза в последующие 24 недели (5 с половиной месяцев). Три грамма лака Батрафен в аптеках Санкт-Петербурга на в 2019 году стоили 2,5 тысячи рублей. Таким образом, Батрафен только в три раза дешевле золота. На “полноценный” курс необходимо по крайней мере полдюжины флаконов. Считайте сами. И при этом шансы вылечиться – 3%. Не понимаю, почему изготовители подобного хлама до сих пор на свободе? По данным независимых японских исследователей эффективность лечения лазером онихомикоза не превышает эффективности противогрибковых лаков. Выключите телевизоры, включите мозги – 3%. 

В Москве, в элитной дерматологической клинике EuroFemme на Дмитровском шоссе, 27 дипломированный миколог с приличным стажем, помимо лечения лазером назначает одновременно еще и длительный прием таблеток тербинафина и стельки с уксусом. Как говорят футбольные комментаторы – сильно, но неточно. Результат – нулевой. В итоге бизнес-леди Инна Петровна С. прошла курс лечения в Санкт-Петербурге в нашей клинике. Без лазера и без таблеток. Вылечилась, благодарна. Подарила доктору дизайнерские кроссовки.

Бесстыдство врачей ряда мед. центров и салонов красоты в городе святого апостола Петра дошло уже до того, что обещают гарантированное излечение от онихомикоза за 1-2 процедуры, что неслыханно и беспримерно даже для безбожных США, где минимальный курс лечения лазером составляет 3 процедуры.

И вот реальные комментарии американских пациентов: обдираловка (rip off); совсем никакого результата; рецидив; очень болезненно; мошенники (crooks); не тратьте деньги понапрасну; доктор предложил еще и таблетки и т.п.:

definitely a rip off, I have had 5 lazer treatments in 15 months, put lotion on my toes every night and power in my shoes, can not tell any difference at all,. There was even one toe that had a small dot of fungus and it did nothing, only thing I rid was $1000 Posted by Mike Eagle^ссылка

I’ve had two treatments so far over five months and seen no improvement. I’ve applied the oils and creams daily and all they do is stop the nail from growing. Groupon and the doctors who align with them are crooks. Don’t waste your money!! Posted by dan | ^ссылка

I bought the groupon for the laser nail treatment about a year ago. All of the nail fungus on my left foot is gone, however my right toe nail is still infected I just went back for a second treatment so lets see if it does the trick this time. For the price this is an awesome deal most doctors charge $1, 000.00 to $1, 200.00 for the procedure. Also the claims that is does not hurt….. in my oppinion are bs the nails can get quite hot and very painful during the procedure. I just sucked it up I will endure some pain to get the fungus removed. Posted by nadim | February 3, 2013, 12:30 pm

Also the treatment is not painless. If they move fast with the laser it just feels warm, but if they hold it over one spot too long, it burns. While sanding my toes with my electrical tool, it is a similar unpleasant burning sensation. Posted by Kenny456 | March 8, 2013, 11:02 am

Sorry to say, laser treatment that was performed 3 years ago, came back about a year ago.
Posted by pieeconomics | January 14, 2016, 6:54 pm

Laser treatment. $250 per session. So far 2 sessions, results, not so good. I cannot see any improvement. I also used a UV shoe device, which actually works quite well (for the shoes). I also apply formula 3 daily. I am getting discouraged. I have 3 nails infected. Dr. is asking if I want to try oral meds. Like everyone here I want it gone., like everyone here I’ve tried bleach, vinegar, Vicks, etc…no luck for me. PostedbyBillySmith — not | June 22, 2013, 5:03 am

Итак, лечение онихомикоза лазером следует, по меньшей мере, отнести к методам с сомнительной или недоказанной эффективностью, к т.н. альтернативной, а по сути – маргинальной медицине с ее ‘живой’ и ‘мертвой’ водой, торсионными полями, Рейки, кремлевской таблеткой, микозаном и монастырским чаем. Зарубежные дерматологи и микологи настороженно помещают лазеротерапию онихомикоза в fringefield – сумеречную зону официальной медицины. Дальше – только алхимические нострумы натуропатов, коррекция кармы и шаманские пляски.

Фактически, неодимовый, диодный или любой другой лазер не обладают никаким избирательным фунгистатическим или фунгицидным действием на мицелий и споры в ногтевом ложе. А именно санация ногтевого ложа является ключевым фактором излечения онихомикоза. При комбинированной терапии может быть оправдано использование фракционного углекислотного лазера, проделывающего в ногте множество крохотных отверстий для облегчения проникновения растворов антимикотиков (Another approach to laser treatment of the nails uses a fractionalCO₂ laser to burn holes in the nail plate through which topical antifungal drugs can effectively penetrate). Однако для применения СО₂ лазеров характерен высокий риск развития рубцов. К тому же применяемая нами baring-терапия обеспечивает лучший доступ для антимикотиков. С целым рядом оговорок можно говорить и о частичном, адъювантном лечебном действии фракционного эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм. Но опять же, эрбиевый лазер лишь физиотерапевтически разогревает ногтевое ложе, безопаснее углекислотного, стимулируя обменные процессы и, возможно, иммунные реакции. Самостоятельным фунгицидным действием он не обладает. Разумеется, ногти им никто не лечит – слишком дорогой девайс, занят в процедурах по “омоложению кожи”, где ценник процедур много выше. Не желают ‘топить ассигнациями’, что поделаешь.

Кроме того, очень часто за лазерную терапию выдают фотодинамическую терапию (ФДТ), заключающуюся в смазывании ногтей патентованным гелем синего цвета, выделяющего при облучении мощной импульсной лампой активные формы кислорода. ФДТ применяется для лечения ограниченного числа форм поверхностного рака кожи. Лечить таким образом онихомикоз, да еще без глубоких чисток – настоящий идиотизм. Здесь возможен даже двойной подлог: китайскими подделками под устройства ФДТ интернет просто пестрит – вместо импульсных используют дешевые диодные лампы, обыкновенные, собственно, бытовые светильники. Удивительно, но стоит такая “подделка под фирму” из Поднебесной порядка 100 тыс. р., но, видимо, быстро окупается. Такие фантастические устройства часто покупают малограмотные косметологи и врачи. Потом не знают, как от них избавиться. Пациент тем более не всегда может отличить “палёное” устройство от настоящего. Да, собственно, и не должен.

От бессилия инициируются гротесковые проекты. Шедевральный ‘Drillingdevice’ от Галдермы, производителя Лоцерила, напоминающий швейную машинку – сверлом диаметром около 4/10 миллиметра просверливается дюжина-другая, а то и поболее, неглубоких скважин. Предусмотрена автоматическая система остановки бурения активацией отключающего реле при критическом падении электрического сопротивления контура до 25 кОм (достижении ногтевого ложа)^ссылка. Ногтевая пластинка превращается в решето. Но это для последующего местного лечения не только неплохо, но и хорошо. Замысел неплох, но нелепость проекта в том, что под ногтевой пластинкой при онихомикозе находится еще и сильно утолщенное, волокнистое, богатое “паразитными” капиллярами, ранимое и практически столь же малопроницаемое для антимикотиков, как и ногтевая пластинка, ногтевое ложе. Да и много ли лака проникнет через крошечного диаметра скважину? Скорее всего, ничего, поскольку при ограниченной текучести лака в ней будет оставаться воздушная пробка. Проект Галдермы закончен в 2011 году и, по-видимому, заброшен как анекдотический.

Недостаточно преодолеть барьер ногтевой пластинки. Так, хирургическое удаление ногтевых пластинок уже давно считается архаизмом и даже нонсенсом.^ссылка Most experts agree that surgical approaches like removing the nail plate are ineffective. Однако в нашей Военно-медицинской академии их по-прежнему удаляют. Лет десять назад ко мне на прием пришел больной, утверждавший, что знакомый хирург удалял ему все ногти на ногах 10 раз. Каждый раз добровольный мученик несколько месяцев кряду смазывал ногтевые ложа йодной настойкой. Но не вылечился. Методика подвела. Ногтевые пластины растут не только в длину, но и в толщину из ногтевого ложа. В толщину растут стремительно. Поэтому обнажающие, но бережные чистки ногтевого ложа должны проводиться не раз в 2 месяца, как это практикуется в НИИ им. Кашкина, а раз в неделю.

Итак, драматически разрекламированное лечение с ошеломительным посулом 90-95% эффективности в действительности является лишь разновидностью физиотерапевтических процедур, которые можно получить в районной поликлинике бесплатно или по 150-250 р. за сеанс (УВЧ, СВЧ, УЗ, ЭФ, Дарсонваль). Дарсонваль за 1700 р можно купить в интернет-магазине. К тому же дарсонвализация весьма полезна для подтяжки кожи лица и шеи. Дешево и сердито, рекомендую. Временное косметическое улучшение с неизменным рецидивом через 6-12 месяцев – вот за что выкладывают минимум 40 тыс.p. энтузиасты лечения лазером в подавляющем большинстве случаев. Лазеры не одобрены FDA для микологического лечения. На завлекательных сайтахклиник и салонов сплошь гипнотическое: “одобрено FDA” (F.D.A. cleared). Как знак качества, гарантия успеха. Но король-то голый! Одобрено не как медицинская методика с доказанной эффективностью, а как косметологическая процедура, коих множество. С тем же успехом можно использовать голубую глину, парафиновые ванночки или грязь Мертвого моря. Сколько еще продлится “лазерное шоу” – неизвестно. Выбор за Вами.