Ляшко А.К.^©

Перепечатка материалов, в том числе на интернет-сайтах, только с разрешения правообладателя

Эксклюзив

Онихомикоз и его лечение. Что нового?

  Теоретически, ноготь должен избавляться от грибка самоочищением просто за счет достаточно быстрого отрастания. Было бы отрадным статистически достоверное ускорение роста ногтей у человека как биологического вида в 20-21 веках, если бы не более впечатляющее снижение уровня природной крепости, здоровья людей. Средний рост homo sapiens тоже значительно увеличился. Например, в Голландии и России мужчины за последние сто лет подросли на 15 см! Чуть меньше – в Германии и Франции. И жить стали дольше… Но болеть стали чаще. Как говорится, скрипучая телега скрипит, да далеко едет.

Ногтеед (онихомикоз) до мировых войн 20 века в России встречался крайне редко. Закономерно, что это же название ногтееда было ранее присвоено панарицию, или волосу, обычно вызываемому стафилококком или стрептококком. Действия многочисленных экспедиционных войск в отдаленных регионах и перемещения громадных масс гражданских лиц привели полному изменению микологической картины мира. Первично строго азиатские и африканские грибы оккупировали Европу. В наше время новые высоковирулентные штаммы привозят из Таиланда и Гвинеи, Средиземноморья и Индостана туристы и курортники. А это теперь практически все мы.

К тому же массовое использование антибиотиков, пестицидов и фунгицидов привело к формированию чрезвычайно устойчивых штаммов болезнетворных грибов. Онихомикоз из сравнительно несложной медицинской проблемы превратился для практикующего дерматолога в сущий кошмар – vexing problem&burning question.

Ноготь большого пальца кисти (thumbnail) растет, в среднем, со скоростью 3,6 мм в месяц. Примерно с такой же скоростью растут ногти и остальных пальцев кисти. Однако ногти стоп растут почти втрое медленнее! У взрослых – со скоростью порядка 1 мм в месяц. У молодых ногти растут быстрее. У пожилых – в среднем со скоростью 0,7-0,9 мм в месяц^ссылка

Летом ногти растут быстрее. Холод и курение замедляют рост, хорошо сбалансированная диета, богатая протеинами, витаминами, минералами, жирными кислотами Omega-3 – ускоряет. Пребывание на солнце ускоряет рост ногтей и укрепляет их за счет синтеза и действия витамина D. Ногти крепче у потребляющих больше воды.

Ребристые, волнистые, расслаивающиеся, хрупкие и ломкие (brittle nails), трескающиеся вдоль ногти часто свидетельствуют о дефиците железа, цинка, вегето-сосудистой дистонии, нарушении кровообращения, болезни щитовидной железы или почек. Желтизна ногтей хорошо знакома курильщикам, может сигнализировать о лимфостазе, хронической венозной недостаточности, поражении печени, диабете.

Казалось бы простая проблема (как это представляется обывателю, впервые с ней столкнувшемуся, и производителям рекламы почти бесполезных, сколь и многочисленных аптечных средств, легко побеждающих грибок в бодрых телевизионных роликах) является настоящим “проклятым” вопросом для дерматологов всего мира. Однако решение все же есть. Гарантированное, безрецидивное лечение онихомикоза только наружными средствами является лишь вопросом верной методики, слагающейся из трех принципиальных положений: правильный выбор препарата и лекарственной формы; создание условий для беспрепятственного проникновения лекарственного средства в ногтевое ложе, где споры и мицелий гриба могут сохраняться неповрежденными даже при полуторагодичном приеме таблеток тербинафина (Ламизил, Экзифин, Тербизил) или множественных пульсах итраконазола (Орунгала, Румикоза); строгая стратегическая систематичность курса лечения и вместе с тем известная гибкость лечебной тактики.  Трехкратный контроль излеченности венчает дело – Finis coronat opus. Применяемая baring-терапия с пиритионом бесспорно является уникальной медицинской технологией, позволяющей почти безболезненно обнажить глубокие слои ногтевого ложа и насытить их антимикотиком, не имеющим себе равных в пермеационной (пенетрантной) способности. Пиритион не является абсолютным фаворитом в фунгицидности, определяемой сугубо лабораторными методами по отношению к стандартным штаммам патогенных грибов. Однако реальный, пораженный онихомикозом ноготь – не лабораторная чашка Петри. Здесь пиритион, и гидрофильный или липофильный одновременно, не просто фаворит, а чемпион чемпионов, как говорится, по гамбургскому счету.

Выбор пиритиона в качестве главного лечебного средства неслучаен. Pyrithione Sodium несравненно лучше других антимикотиков проникает в толщу ногтя благодаря небольшой молекулярной массе^ссылка и великолепной растворимости в воде. Этот препарат удивительно комплементарен анатомо-физиологическим особенностям и биохимической структуре ногтевой пластинки (фактически – плотной гидрогелевой мембраны^ссылка) и ногтевого ложа, поскольку одинаково хорошо растворим и в воде, и в жирах. Как хорошо известно микологам, клетка гриба на 45% состоит из хитозана, а клеточная стенка – на все 90%. Хитозан – вещество гидрофильное, поэтому антимикотик, хорошо растворимый в воде, наиболее или даже единственно эффективен для решения задачи прямого фунгицидного (киллерного) воздействия (по непреодолимому клеткой механизму т.н. G-phase arrest) на мицелий и споры патогенных грибов. С другой стороны, ноготь почти на 20% состоит из воды.^ссылка

Некоторые фармконцерны (лишь малая часть) осознали, наконец, приоритетным для антимикотика местного применения качество хорошего проникновения в ноготь. Anacor Pharmaceuticals в конце 2014 года выпустил на рынок США и Канады Таваборол – первый бор-содержащий (разумеется, после борного спирта) антимикотик современности для местного лечения онихомикоза. Tavaborole (AN2690) имеет сравнительно небольшой размер молекулы и, хотя и недостаточно, но, по-видимому,  растворим в воде лучше других аптечных средств для лечения грибка ногтей. Индиец Гупта (Aditya K Gupta, Университет Торонто), сделавший в США и Канаде карьеру на написании программных заказных статей в крупных медицинских журналах, 20-15 лет назад прославлял ламизил, потом еще целый ряд препаратов, так и не решивших вопрос даже сколько-нибудь успешного местного лечения грибка ногтей. В 2014 году Гупта, как теперь говорят, «переобулся» и снова пропел дифирамбы – теперь уже таваборолу.^ссылка

Заявлено, что препарат лучше пенетрирует сквозь ноготь, чем циклопирокс (Батрафен) и аморолфин (Лоцерил). С другой стороны, эффективность лечения дистально-латеральной формы онихомикоза составила, спустя 12 месяцев от начала лечения, всего 24-25%. Но, обычно на прием к врачу в России приходят пациенты с тотально-дистрофическим поражением больших пальцев стоп, а не более легкой дистально-латеральной формой. К тому же, пациенты с поражением, в среднем,  более 40% площади ногтя не включались в исследования. Тотальное поражение, излечиваемое пиритионом не более чем за 6 месяцев, составляет, минимум, более 80%!

Таваборол, в идеальном лабораторном выражении фунгицидности (способности убивать грибок при непосредственном контакте), в сто раз слабее того же аморолфина. ^ссылка Но Таваборол лучше последнего проникает в ноготь, поэтому в реальном мире практического лечения онихомикоза оказывается эффективнее! В качестве контроля параметров пенетрантности (nail permeation properties) AN-2690 находчивый  индоамериканец использовал Penlac™ (полный аналог Батрафена), ведь гидрофобный циклопирокс вовсе не проницает толщу ногтевой пластинки. И вот, с помпой было объявлено, что AN-2690 пенетрирует ноготь в 250 раз лучше, чем циклопирокс. Но намного хуже, чем пиритион натрия, свободно растворимый в воде. Интриги добавляют и данные ряда независимых информационных биохимических ресурсов, в отличие от производителя (Anacor) дающих сведения о нерастворимости препарата (<1 mg/ml means slightly soluble or insoluble) в воде. ссылка 

Частое нанесение препарата и частые подчистки ногтевых пластин – вот ключ к по-настоящему успешному лечению, упущенный исследователями. Видимо, изнеженным американцам невмоготу наносить лекарство чаще одного раза в сутки в первые 3 месяца лечения и чаще трех раз в неделю – в последующие три месяца. Аппаратный педикюр не возбранялся, но и не был рекомендован (дабы не бросить тень на самоэффективность таваборола?). Иногда создается впечатление, что клинические исследования проводят врачи-психопаты, совершенно задерганные юристами заказчиков.

Прочие производители (например, фармгигант Novartis и известная фармфирма EGIS) по-прежнему упрямо рекомендуют для лечения ногтей препараты, плохо проникающие в ноготь или принципиально не проникающие (тербинафин и, в особенности – сертаконазол). Новартис (от латинских корней novae artis —»новые достижения»), выпустив ламизил (terbinafine) еще в 1991 году, вовсе не радует сколько-нибудь заметными достижениями, все перелицовывая затасканный сюртук тербинафина, выпуская его то в виде геля, то раствора, то спрея. Анонсированы даже нанокапли ламизила, наносимые на ногтевые валики. NanoBio™ Corporation, разработала методику проникновения антимикотиков через эпидермис при помощи микроскопического размера ‘нанокапель’ NB-002, легко проницающих роговой слой кожи (не ногтя!), создавая в дерме вокруг ногтевой пластинки депо препарата, например, тербинафина. Дальнейшая латеральная и дистальная диффузия якобы насыщает матрикс и ногтевое ложе тербинафином в концентрации, в 50 раз превышающей МФК (минимальная фунгицидная концентрация) дерматофитов.Исследователи заявляют, что создаются фунгицидные концентрации антимикотика даже для restingforms, находящихся в состоянии покоя метаболизма – “анабиозе”. Однако известно, что МФК для неактивных гифов в 1000 и более раз, а не в 50, превышают МФК лабораторных культур.^ссылкаИменно поэтому, кстати, часты провалы даже длительного лечения таблетированными антимикотиками. В этом случае популярная англосаксонская поговорка “не буди спящего пса” совершенно некстати. Гриб должен быть будирован, разбужен активным местным лечением.

Популярный ныне сертаконазол вообще нерастворим в воде, поэтому в гидрофильный по природе ноготь проникать не может никоим образом, даже теоретически. Тем не менее, научные, с позволения сказать, журналы России 2 года назад, накануне выхода крема Залаин (2% сертаконазола) были просто испещрены заказными статьями о вящей пользе чудесного средства для лечения онихомикоза. Некоторые авторы, видимо, по этическим соображениям все же не пустились во все тяжкие и указали, что средство предназначено для лечения начальных форм онихомикоза. Однако указанный в «добросовестных» экзерсисах процент излеченных пациентов поражает воображение – 83-85. Очевидно, для заказной статьи меньший просто неприемлем. Но это практически на порядок выше эффективности лака аморолфина (Лоцерила) – лучшего, пожалуй, из аптечных препаратов, не в большой степени, но использующего гидрофильный путь проникновения в ноготь. Было гладко на бумаге, но забыли про овраги. Залаином лечить онихомикоз нельзя.

Лоцерил сколько-то эффективен только при ежедневном нанесении и ежедневных же подчистках ногтя. Занятие довольно утомительное, но увлекательное. У меня было несколько пациентов, скорбный путь самолечения которых начался с крошечного пятнышка на ногте и пузырька Лоцерила или Экзодерила. Месяцы упорного труда обычно приводили лишь к умножению количества пораженных ногтей. У одного из фанатов Лоцерила через 14 месяцев поражено было уже 8 ногтей. Удивительное упорство, возможно, достойное лучшего применения.  Другая пациентка продолжала использовать Экзодерил даже после моего запрещения – тайно, такая стойкая развилась привязанность. У значительной части пациентов самолечение или лечение по рекомендации столь же компетентных специалистов превращается в довольно тяжелую и безрезультатную паранойю.

Удивительно сильно влечение и даже пристрастие пациентов, занимающихся самолечением, к разнообразным средствам, использующимся в ветеринарии для лечения лошадей, собак, кошек. Обращаю внимание увлекающихся претворением в жизнь порой более чем странных советов различных форумов на то, что человек не собака и, конечно же, не лошадь. В громадном большинстве случаев поражение животных происходит совсем другими грибами и бактериями, поэтому ветеринарные препараты обычно просто не работают при инфекциях у человека.

Популярный у форумчан Унисан содержит 1% хлоргексидина. Для лечения ногтей этого недостаточно, хотелось бы по крайней мере 5%. Тем более, что Унисан замешан на  вазелине, полностью блокирующем гидрофильный путь проникновение антимикотика в ноготь. Теоретически, липофильный путь возможен, но он в десятки раз менее эффективен. Зачем же ломиться в открытую дверь? Кроме того, Унисан содержит еще и ДМСО (димексид), так же препятствующий, по данным серьезных исследователей^ссылка, проникновению любых веществ в ногтевую пластинку, поскольку превращает макромолекулы кератина ногтя из компактных в сильно разбухшие, блокирующие всякую пенетрацию (пермеацию). Walters K, Flynn G, Marvel J еще в 1985 году показали, что пенетрация в ногтевую пластинку метанола (молекулярная масса 32,0) и гексанола (молекулярная масса 102,2), растворенных в димексиде, затруднена, а вот вода в 5 раз ускоряет проникновение в ноготь. Изопропиловый спирт также затруднял пенетрацию. Авторы сделали вывод, что известные растворители, улучшающие проникновение веществ сквозь роговой слой эпидермиса кожи, не только неспособны улучшить пенетрацию сквозь ногтевую пластинку, а затрудняют ее^ссылка. Обыкновенная вода проникает в ноготь лучше, чем спирты и димексид ^ссылка. Между тем, существует отечественный патент на изобретение № 2198654, полученный СПб МАПО и лично доктором мед. наук Разнатовским К.И. в 2003 году, живописующий неоспоримые преимущества ДМСО, как основы для пенетрирующего раствора антимикотиков при местном лечении онихомикоза. Обаятельный профессор с присущей ему непосредственностью, но без всяких к тому оснований, попросту перенес некоторый положительный опыт лечения гладкой кожи и ЛОР-органов на ноготь. Проникновение димексида и растворенных в нем веществ в кожу происходит, главным образом, через потовые железы и сально-волосяные фолликулы. В ногте нет ни того, ни другого. Кожа по природе жирная (липофильная), ноготь, наоборот – гидрофильный и липофобный. Подобная легкомысленная, хоть и закрепленная патентом экстраполяция осталась бы нелепым казусом, происшествием анекдотическим, если бы не превосходное профессорское упрямство. Пациентов Института мед. микологии им. Кашкина до сих пор лечат именно этим удивительным средством. Все в восхищении. Но не пациенты. Поскольку “пенетрирующий” раствор отказывается пенетрировать, больные онихомикозом получают еще и полный курс лечения таблетированными антимикотиками, безопасность которых сильно преувеличивается всеми – от производителя лекарств до рядового врача, их назначающего.

Крем Омоконазола также полюбился некоторым энтузиастам. Однако при большом молекулярном весе в 487 дальтон препарат не проникает не только в ноготь, но даже и в кожу – с большим трудом. Пределом для кожи условно считается 500 Д. Поэтому основное показание для Омоконазола – лечение вагинитов.

Мазь Ям — широко известный в ветеринарии препарат, который применяют для лечения кожных заболеваний овец, крупного рогатого скота, собак и кошек. Чаще всего –  для лечения трихофитии у домашних животных. Не реже ее применяют при чесотке, экземе и инфекционных дерматитах. Мазь содержит серу, деготь, салицилку, нафталин и еще массу полезного, в том числе 40% вазелина. Но вы уже знаете, что вазелин блокирует пути пенетрации в ноготь. При себоррейном дерматите мазь Ям с известными ограничениями может быть использована, но никах не при онихомикозе.

Мазь Унисан (Украина) – еще один ветеринарный препарат, полюбившийся экстремалам самолечения грибка ногтей. Состав Хлорцина (Унисан Форте):

1 г препарата содержит действующие вещества (мг):

хлоргексидина биглюконат 10 (1%); цинка оксид 50. Вспомогательные вещества: диметилсульфоксид, вазелиновое масло, эмульгатор, стеарат ПЭГ-400, вода дистиллированная до 1 г. Мазь предназначена исключительно для лечения кожи, не ногтей. Вазелин и ДМСО наглухо блокируют пути пенетраци ногтевой пластины для хлоргексидина. К тому же, полиэтиленгликоль-400 – сильный поглотитель воды, а водный путь пенетрации ногтя – единственный. Состав как нарочно подобран, чтобы предотвратить проникновение антимикотика в ноготь. Комедия, да и только.

Нет сколько-нибудь убедительных свидетельств эффективности и т.н. ‘домашних’ средств: уксусной эссенции, патентованных эликсиров Listerine™ (ментол, тимол, метилсалицилат, эвкалиптол, этиловый спирт), Vicks Vaporub™ (камфоры 4,8%, ментола 2,6%, эвкалиптола 1,2%, скипидарные масла, кедровое масло, эфирное масло муската, тимол), хины, мочи, керосина. Вы, наверное, обращали внимание, что у деревенских индийцев ногти сплошь коричневого цвета. Для профилактики грибковых инфекций – а в жарком и влажном климате Индостана их великое множество – индусы применяют хину. Но не для лечения! Немного аргументированных свидетельств и в пользу масла чайного дерева, кроме того, последнее является мощным ирритантом, кожные реакции на которое могут быть подобны тяжелым поражениям от ядовитого плюща и борщевика.

Некто под ником Cap_Flint сообщает в интернет-блоге:

По поводу грибка, так есть надежное средство — пластиковые тапочки, а если не уберегся, то раствор метронидазола (1-2 табл.) в слабой уксусной кислоте. И грибку полный кирдык. Кстати, даже тем, кто с грибком не знаком — рекомендую в качестве профилактики, в армии, еще эдак …… лет назад, именно этим и боролись с этой заразой. Забавно, но метронидазол вовсе не оказывает на грибок никакого действия! Яркий пример хрестоматийно идиотического совета. Метронидазол относится к препаратам группы 5–нитроимидазола (5–НИМЗ). По своим биологическим свойствам и механизму антимикробного действия 5–НИМЗ принципиально отличаются от азолов с хорошо известной противогрибковой активностью (флуконазола, кетоконазола, миконазола, итраконазола). Дураки, однако, публикуются и в казалось бы серьезных медицинских журналах, например в научно-практическом издании ”Лечебное дело”. Некто А.Б. Яковлев в статье “Эпидермодермальные микозы кожи в практике дерматолога” дерзновенно, но несмысленно включает метронидазол в ‘Классификацию современных антимикотиков’. Поразительная неграмотность. И это пишет человек с университетским образованием!

Применяют также отбеливатели для белья, чудесно разрешенный минздравом от многолетнего поругания анолит (бывшая скандально известная “мертвая” вода от непризнанных в СССР целителей), азотную кислоту, катионные ПАВ, лазерные указки, диодные лампы, чай из некоего воображаемого православного монастыря, находящегося скорее всего на Цейлоне – столько упаковок уже якобы продано мошенниками. Поскольку в составе последнего дурацкого средства нет компонентов, обладающих хоть сколько-нибудь выраженным противогрибковым действием, то даже выпитая цистерна чая нисколько не приблизит к выздоровлению. А вот водянку можно заработать. Возможно, отбеливателем и кислотой в ряде случаев можно вылечить онихомикоз, если нет тотального поражения ногтя. Однако, какой высокий риск заработать экзему и потом всю жизнь маяться ею. Или просто сжечь ногтевое ложе и получить хоть и непораженные грибком, но уродливые и кривые, отслаивающиеся ногтевые пластинки.

Нет антимикотиков и в микозане – еще одном широко рекламируемом чудо-средстве. Некие таинственные ферменты ржи – это всего лишь амилазы, в высокой концентрации содержащиеся в обыкновенной слюне. Просто плюньте на ноготь и получите полный аналог, даже более эффективный – микозана.

Венчает дело комедийный выход противогрибковых носков со странным игривым названием: Сосу – 1700 р. за пару.

По памятному дерматологам моего поколения заявлению фирмы Новартис, сделанному более четверти века назад, Нафтифин в 500 раз слабее Ламизила. Я не встречал никого, кто смог бы вылечить грибок на ногте большого пальца стопы кремом, гелем или раствором Ламизила при дистально-латеральном или тотальном поражении. Изредка удается вылечить начальное поражение – преимущественно на кисти – равно как и лазером. Как же можно рекламировать лечение препаратами нафтифина — Экзодерилом, Микодерилом. Это по меньшей мере бесчестно. Нафтифин совершенно не растворим в воде. Раствор экзодерила/нафтифина содержит полдюжины ПАВ-присадок. В ноготь скорее проникают они, а не нафтифин.  Об Экзодериле отзывы пациентов всегда негативные. А раскупают миллионы пузырьков – ‘до того как, до того’ (реминисценция: Р. Карцев и В. Ильченко – ‘Что случилось на вашем участке?’). И Фармкомитету совершенно нет дела до многомиллиардного мошенничества, равно как и комитету Следственному. Даже в безбожной Америке препараты нафтифина до сих пор применяется строго для лечения межпальцевого грибка кожи. Но никак не ногтей. И почему Россия не Америка?

Сомнительным является эффективность фотодинамической терапии и лазерного излучения в лечении онихомикоза. В США имеется определенный опыт лечения грибкового поражения ногтей инфракрасными неодимовыми лазерами. Процедуры дорогостоящие (250-750 $), но, по утверждению американских же дерматологов, крайне малоэффективные. Лечение помогает только при начальных формах дистального онихомикоза. По данным неангажированных японских исследователей (Noguchi et al.) ^{ссылка ссылка} эффективность лазеротерапии онихомикоза не превышает таковой аптечных лаков. Полагаю, что все уже испробовали баснословной эффективности лак Батрафен (циклопирокс, по данным FDAэффективность его составляет даже при исключении пациентов с тотально-дистрофическим поражением всего 7%) и ненамного его превосходящий Лоцерил?

В Санкт-Петербурге этим сомнительным, по мнению американских специалистов, промыслом занимается ‘Израильская клиника’ в Шведском переулке. Дорого и без всяких шансов при поражении ростовой зоны пальцев стоп. А пациентов с подобным поражением – большинство. Одна пациентка, лечившаяся лазером в США по поводу начального поражения ногтей кисти, утверждала, что вылечила 1 или 2 ногтя из шести после восьми сеансов. Истратила USD2000. Требовала продолжения банкета. Дальнейшая судьба ее неизвестна.

Лечение лазером – всего лишь разновидность обыкновенной физиотерапии, улучшающей рост ногтя. Если ноготь, в результате ускорения самоочищения, а вовсе не предполагаемого фунгицидного действия, выздоравливает – это тот редкий случай, когда, фигурально выражаясь, птица долетает до середины Днепра. При сколько-нибудь глубоком поражении ногтевого ложа лечение лазером неэффективно. Зарубежные специалисты это уже осознали (поняли это они много раньше) и теперь, ничтоже сумняшеся, делают громкие заявления о блестящих перспективах комбинированного лечения лазером и антимикотиками (преимущественно таблетками). Разумеется, после провала кампании лечения онихомикоза лазером как монотерапией, было бы резоннее говорить “антимикотиками и лазером”.

Для поддержания ногтей “в форме” глянцевые журналы рекомендуют диету, богатую протеином (A protein-rich diet will help keep Victoria Beckham’s nails in shape). Ценный совет скорее для качка-культуриста, не правда ли? Полдюжины бутербродов с красной или черной икрой в день – и ты в порядке. Белужью икру можно даже втирать в ногти – любая ‘умная эмаль’ или недурной лак от голландской компании Trind Cosmetics на фоне такого элитарного ухода определенно будут восприниматься выбором лузеров.

Идеальных методик лечения нет. Есть лучшие. Относительным недостатком активного местного лечения онихомикоза является риск развития ирритантного (раздражительного) дерматита ногтевых валиков при повышенной сенситивности кожи. Однако, когда лечение проводится под врачебным контролем, риск развития выраженных побочных действий минимален и возможен только при полисенсибилизации (множественной непереносимости наружных средств), что на практике бывает чрезвычайно редко. Обработка лазером в рекомендуемых режимах довольно болезненна, хотя и  относительно безопасна; иногда наблюдается реактивное рубцевание части ногтевого ложа. Эффективность лечения лазером не превышает 20 процентов. Эффективность лечения таблетированными антимикотиками не превышает 50-70%. Методика baring-терапии с пиритионом максимально комплементарна ключевым особенностям онихомикоза и отличительным чертам физиологии ногтя. Новая медицинская технология бережного нетравматичного обнажения глубоких пораженных слоев ногтя и применение уникального по своим свойствам антимикотика позволяют излечивать  самые тяжелые формы грибкового поражения ногтей.