Нейрогормональные и сосудистые нарушения у больных онихомикозом и современная комплексная терапия онихомикоза

© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2016

А.К. Ляшко, К.И. Разнатовский

НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫЕ И СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ

И СОВРЕМЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗА

Введение: Одно из современных определений онихомикоза (MedTerms.com) рассматривает заболевание как грибковую инфекцию ногтевого ложа: fungus infection of the nail bed under the fingernails or toenails. Это определение с безупречной точностью отражает особый характер развития инфекции при подавляющем числе случаев tinea unguium, за исключением поверхностного белого онихомикоза. Последний на пространстве СНГ встречается весьма редко. Клиницистам хорошо известно, что ногтевая пластинка при онихомикозе поражается вторично. На первый план выходит, таким образом, функциональное состояние ногтевого ложа, и в первую очередь – имеющиеся нарушения периферического кровообращения, затрудняющие эффективную реализацию механизмов неспецифической и специфической иммунной защиты. Поэтому, очевидно значение в патогенезе болезни нарушений регулирующих влияний (трофических и реактивных) вегетативной нервной системы – основного механизма, координирующего состояние сосудов, в особенности периферических.

Онихомикоз составляет около четверти всех случаев микоза кожи и ее придатков. С другой стороны, грибковое поражение ногтей, по разным данным, составляет 40-50% всех случаев ониходистрофии. По данным самого крупного европейского эпидемиологического проекта ‘Ахиллес’, средняя общая заболеваемость онихомикозом в Европе составляет 26,9%. В группах риска (водители, машинисты, рабочие и технические служащие, больные диабетом, заболеваниями сосудов конечностей, вегето-сосудистой дистонией, болезнями щитовидной железы, спортсмены и увлекающиеся фитнесом, посетители бассейнов и бань, военнослужащие, полицейские, дачники, повара, любители маникюра и педикюра) заболеваемость достигает 50%. В гериатрической популяции заболеваемость достигает 70-90%. Онихомикоз распространен повсеместно и демонстрирует значительный рост заболеваемости в последние 10 лет.

Изолированный онихомикоз встречается редко: на кисти – намного чаще, чем на стопе. Обычно  tinea unguium и поверхностный дерматомикоз (особенно – поражение IV межпальцевого промежутка стопы) ассоциированы. Аксиоматично, что в России, западноевропейских странах и США примерно в 90% всех случаев возбудителем заболевания является антропофильный дерматомицет Trichophyton rubrum. Уникальные иммуносупрессорные свойства последнего подавляют защитные цитотоксические Т-клеточные реакции организма, что приводит к хронизации инфекции. Дрожжеподобные грибы и мицелиальные недерматомицеты (плесени) могут самостоятельно поражать ногтевые пластинки иммунокомпетентных лиц; в настоящее время многие из этих патогенов рассматриваются в качестве самостоятельных возбудителей, а не только как условно-патогенная флора.

Проблема безрецидивного лечения онихомикоза является настоящим вызовом современной дерматологии. Несмотря на широкий арсенал современных препаратов и обнадеживающие результаты определения минимальных ингибирующих и фунгицидных концентраций антимикотиков in vitro, их клиническая эффективность недостаточна. При нарушениях периферического кровообращения и естественном (генетически детерминированном) медленном росте ногтей требуется не менее 12-18 месяцев для полного замещения тканей ногтя – от герминативной зоны матрикса до дистальной части. Особенно медленно обычно отрастают ногтевые пластинки больших пальцев стоп. Итак, очевидно, что системная монотерапия антимикотиками, будучи in vivo только фунгистатической, при поражении ростовой области ногтя (клинически – тотальная дистрофическая форма поражения – TDO) не может быть эффективной во всех случаях, поскольку обычно препараты не назначаются per os на срок более 3-6 месяцев. Лишь комплексная патогенетически ориентированная терапия онихомикоза способна выполнить сложную задачу гарантированной санации всего аппарата ногтя, полного микологического и клинического выздоровления.

Могут ли клинические особенности поражения являться ключом к выбору правильной, эффективной стратегии лечения онихомикоза? В разных случаях T. rubrum вызывает поражение ногтей по нормотрофическому, гипертрофическому или атрофическому типам. Последние клинические формы характеризуются особым упорством течения, более частыми рецидивами, более выраженными косметическими  дефектами, имеют выраженную социальную значимость для фрустрированного невозможностью или мнимой невозможностью выполнения целого ряда желаний и социальных функций больного, вызывают депрессивные состояния, нередко – соматизированные. Предположение, что особенности клинического течения онихомикоза могут в существенной мере определяться имеющимися нарушениями в системе нейрогормональной, в том числе вегетативной, регуляции, представляется верным.

Неуклонный рост стрессогенности жизни и т.н. “сенсорное отравление” не проходит для человека бесследно. На первый план выходят не классические ор­ганические заболевания, а функциональные расстройства различных органов и систем, преморбидные состояния. Отрицательные психоэмоциональные  импульсы через взаимные нейрональные связи лимбической системы, гипоталамуса, таламуса, ряда отделов преимущественно лобной и височной большой коры нарушают обмен многих нейрогормонов и нейротрансмиттеров, дестабилизируют функциональное сос­тояние иерархически главенствующих центров вегетативной, гормональной (нейроэндокринной) систем, механизмы психонейроиммуномодуляции, вызывают различные психосоматические  забол­евания, имеющие при превалировании автономных расстройств теперь конкретное название – “вегетозы”. Через полисинаптические нейроны ретикулярной формации патологические корковые, лимбические и гипоталамические стимулы оказывают серьезное раскоординирующее влияние на безошибочное функционирование вегетативных ядер ствола мозга, вызывая разнообразные нарушения регуляторных влияний на сосудистые и трофические реакции, реологию крови и т.д. Особенно страдают акральные ткани, в том числе аппарат ногтя. Одним из непосредственных патологических механизмов разрушительного влияния хронического дистресс-синдрома (Г. Селье) является нарушение синтеза нейрогормонов – эндорфинов и энкефалинов – клетками ЦНС. В частности, извращенные влияния ‘дирижера-гипоталамуса’ значительно снижают освобождение антистрессовых эндорфинов аденогипофизом и вентральной тегментальной областью среднего мозга (последней активно секретируются β-эндорфин и дофамин). Эндорфины – физиологический противовес гормону дистресса, страха и тоски – адреналину. При хроническом стрессе происходит истощение их секреции, что приводит к эндокринным и вегетативным нарушениям, в частности, развитию стойкого спазма периферических сосудов.

Цель исследования: Оценка вегетативных и сосудистых нарушений у больных онихомикозом различных возрастных групп без соматической патологии и с  сопутствующими  заболеваниями и  разработка  патогенетической комплексной терапии онихомикоза

Задача исследования: Изучение нейрогормональных и сосудистых нарушений у больных с онихомикозом  без соматической патологии и с  сопутствующими  заболеваниями и  разработка их комплексной патогенетической терапии. Оценка роли нейрогормональных, вегетативных, микроциркуляторных нарушений  в  развитии онихомикоза (ОМ) у больных различными клиническими формами онихомикоза. Разработка и оценка эффективности комплексной терапии, учитывающей особенности выявленных индивидуальных нарушений.

Материал и методы исследования:

         Исследуемую группу составили 136 больных онихомикозом, наблюдавшихся в городском и районных КВД г. Санкт-Петербурга и НИИ медицинской микологии им. Кашкина в 2009-2011 гг. Женщины

составили 58,2%, мужчины – 41,8%. Воз­раст больных колебался от 22 до 72 лет. При этом вариативность исследуемой выборки по параметру возраста составила 17,1%, что позволяет характеризовать данную выборку как статистически компактную. Контрольную группу (n=67) здоровые лица без клинических признаков ониходистрофии и тяжелой соматической патологии.

Все больные (n=136) прошли полное клиническое обследование, были осмотрены дерматологом, терапевтом, неврологом, хирургом, отолярингологом, при необходимости – ангиологом и окулистом.

Лабораторная диагностика онихомикозов включала микроскопию патологического ма­териала и получение культуры при его посеве. Материалом для исследова­ния служили пораженные грибом ногтевые пластинки и роговые  массы ногте­вых лож. Перед забором материала поверхность обрабатывали 70% этиловым спиртом с целью устранения риска бактериального загрязнения. Забор осуществ­ляли на границе между пораженной и здоровой тканью – в местах актив­ной инвазии гриба, преимущественно из ногтевого ложа и глубоких слоев ногтевой пластинки. Забор производился аппаратно, при помощи фрезы. При подозрении на кандидозную паронихию производился забор кожных чешуек с ногтевых валиков и соскоб из-под последних при помощи остроконечного глазного скальпеля. Материал собирали в одноразовые стерильные пластиковые контейнеры. При прямом микроскопическом исследовании использовался метод окрашивания калькофлуором белым (Calcofluor White M2R) при одновременном просветлении препарата 10% раствором КОН и осторожном нагревании. Посев патологического материала производился на стандартные среды – Mycosel ^TM и агар Сабуро. Для первичного выделения (агар) и селективного обогащения грибов (бульон) в сомнительных случаях использована и среда Литтмана. Онихомикоз, вызванный нитчатыми недерматомицетами, диагностировался в соответствие с модифицированной методикой М. Walshe и М. English. Плесневый онихомикоз диагностировался при повторных положительных прямых микроскопиях патологического материала ногтя и повторном троекратном отсутствии роста T. rubrum на всех трех диагностических средах.

Состояние надсегментарного отдела ВНС оценивалось по уровню бета-эндорфинов в плазме крови как коррелята функциональной активности надсегментарных  гипоталамических структур ствола головного мозга, и определялось при помощи стандартных наборов фирмы ImmunoCorporation. Функциональное состояние сегментарного (периферического) отдела вегетативной нервной системы, степень выраженности и формы периферической вегетативной недостаточности (ПВН) у больных онихомикозами были изучены при помощи информативной методики вегетативного кардиоваскулярного тестирования (Вейн А.М., 2000).

Интегративная оценка периферического кровотока была дана чрескожным неинвазивным определением парциального напряжения кислорода (чкpO₂). Величины чкpO₂ определяли при помощи прибора ТСМ4-Radiometer.

Результаты исследования

Больные онихомикозом были разделены на 3 группы, их составили 32 больных нормотрофической фор­мой (23,5%), 70 – гипертрофической (51,5%) и 34 (25,0%) – атрофической (онихолитической, по Ариевичу). Вросшие ногти определены у 12 (8,8%) больных. В исследовании не принимало участие ни одного больного с истинной кандидозной паронихией.

Этиологической причиной онихомикоза явились: Tr. rubrum: 91,2% обследованных; C. albicans 5,1%; C. parapsilosis 1,5%; Scopulariopsis brevicaulis – 1 случай; Aspergillus fumigatus – 1 случай; Fusarium oxysporum – 1 случай.

Дрожжеподобные грибы в 6 случаях из 9 поразили только ногти кисти.

Статистические подсчеты производились на основании предположения о нормальном распределении полученных показателей в вариационном ряду выборки генеральной совокупности, средняя арифметическая представлялась вместе с ошибкой репрезентативности.

Больные онихомикозомми контрольная группа по параметрам возраста и пола достоверных различий не соста­вили (p > 0,05).

Средний возраст больных женщин составил 47,5±0,3 года, средняя длитель­ность течения заболевания – 6,0±0,04 года; средний возраст муж­чин – 50,3±0,2 года, средняя длительность –  7,1±0,05 года. Среднее количество пораженных ногтей составило 5,9+0,07.

Не менее чем у 63% больных онихомикозом, по собранным анамнестическим сведениям, грибковое поражение ногтей развилось на фоне предсуществующих нарушений кровообращения в нижних конечностях. Учитывая не гериатрический средний возраст пациентов, можно говорить об опережающих возраст дегенеративных процессах в сердечно-сосудистой системе людей, подверженных заболеванию онихомикозом. Чаще всего выявлялись эссенциальная гипертония, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Интактные ногтевые пластинки на пораженных и контрлатеральных конечностях часто были ломки, мутны, часто с выраженной продольной исчерченностью.

Практически у всех больных онихомикозами имелись перенесенные заболева­ния в анамнезе или какая-либо сопутствующая соматическая пато­логия. Поэтому, нам показалось интересным определение наиболее часто встречающихся перенесенных заболеваний и сопутствующей соматической патологии у больных онихомикозами.

Характеристика перенесенных заболеваний в анамнезе и сопутствующей соматической патологии больных онихомикозом представлена в табл.1.

Таблица 1

Сопутствующие и перенесенные заболевания больных онихомикозом

Результаты исследования центральных представительств веге­тативной нервной системы по уровню опиоидных нейропептидов в крови больных онихомикозами (рис. 3) показали, что среднее значение содержания (n=136) составило 4,48+0,06 пкмоль/л, что оказалось значительно ниже аналогичного показателя у здоровых лиц – 7,60+0,17 пкмоль/л (0,00<p<0,01). Исследование выявило, что степень снижения уровня бета-эндорфина в крови в группах больных с разными клиническими формами онихомикозов по сравнению с контрольной группой весьма различна. Содержание бета-эндорфина у больных гипертрофической формой онихомикоза было достоверно снижено до уровня 3,86+0,08 пкмоль/л (p<0,001), при атрофической форме – до 4,62+0,09 пкмоль/л соответственно (0,001<р<0,01), а у больных нормотрофической формой онихомикоза снижение было хотя и отчетливым, но недостоверным – до 6,53+0,17 пкмоль/л (р>0,05).

Таким образом, наиболее существенные отклонения уровня бета-эндорфинов наблюдались у больных гипертрофической и атрофической формами онихомикозов. У них же сосудистые расстройства выявлялись чаще и были выраженнее (р<0,05).

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что у больных этих групп имеются нарушения функции центральных представительств ВНС, порой значительные, выражающиеся в существенном снижении уровня эндо­генных нейропептидов (рис.1).

Рис. 1

Уровень β-эндорфинов в плазме крови больных разными формами онихомикозов и у здоровых лиц

Полученные результаты статистического и графического анализа кардиоваскулярного тестирования позволили выявить нарушение деятельности периферического отдела вегетативной нервной системы (ПВНС) у больных онихомикозами.

У 5,6% больных онихомикозом установлено грубое поражение ПВНС, у 31,0% – выраженное поражение, у 40,5% – начальное поражение. У 23,0% больных зарегистрирована нормальная функция периферической вегетативной нервной системы (табл. 2).

Таблица 2

Степень выраженности поражения ПВНС по результатам кардиоваскулярного тестирования больных онихомикозом и лиц контрольной группы

Таким образом, показано статистически достоверное (р<0,01) различие в функциональном состоянии сегментарной ВНС между больными онихомикозом и здоровыми лицами.

В табл. 3 отражена выявленная взаимосвязь между выраженностью вегетативных нарушений у обследованных больных и клинической формой онихомикозов.

Таблица 3

Выраженность вегетативных нарушений у больных различными клиническими формами онихомикозов

Таким образом, при гипертрофическом и атрофическом типах поражения достоверно чаще (р<0,001) и значительно чаще (0,001<р< 0,01), чем при нормотрофическом типе поражения наблюдались поражения пери-ферической ВНС.

Были получены следующие показатели оксигенации кожи ногтевых валиков у больных различными формами онихомикозов и у здоровых лиц (рис. 2)

Рисунок 2

Сравнение чкpO₂ в тканях ногтевых валиков больных онихомикозами с нормальным уровнем напряжения кислорода у практически здоровых людей выявило существенное (0,001<р<0,01) снижение этого показателя , а также и статистически достоверное различие между группами больных гипертрофической (32,4+0,11 мм. рт. ст.) и нормотрофической формами (51,9+0,19 мм. рт. ст.) онихомикозов (р<0,01). Различия между нормотрофической и атрофической (44,2+0,14 мм. рт. ст.), атрофической и гипертрофической (0,01<р<0,02) формами онихомикозов определены как статистически значимые. Различие между группой нормотрофической формы онихомикозов и здоровыми лицами было невелико (0,02<р<0,05).

Анализ характера выявленных нарушений, их роли и взаимосвязи в развитии патологического процесса дал основание для разработки комплексной терапии онихомикоза, адекватной имеющимся нарушениям, коррегирующей расстройства механизмов центрального вегетативного контроля периферической микроциркуляции, а также оптимизирующей гемореологические параметры и функциональное состояние эндотелия.

Основой комплексного лечения стала стандартная пульс-терапия итраконазолом – 400 мг в сутки с 3-недельными паузами. Все пациенты получили по 4 пульса Румикоза™. Итраконазол был выбран неслучайно. Обладая уникальной терапевтической широтой воздействия, он высокоактивен и в отношении дрожжеподобных и плесневых грибов. К тому же, по литературным данным, азолы, и в особенности итраконазол, существенно ускоряют рост ногтя, что представляет очевидную преференцию в выборе системного антимикотика.

Выявленная несомненная взаимосвязь между неблагополучным преморбидным фоном и клинической картиной поражения сделала возможной назначение наиболее адекватной комплексной терапии онихомикоза в каждом конкретном случае.

Все пациенты были разделены на 3 группы:

А – без существенной сопутствующей соматической патогии (начальные степени поражения) – 35 человек

Б – сопутствующие заболевания в стадии компенсации (умеренные) – 70 человек;

В – тяжелая соматическая патология – 31 человек.

Больным с существенными нарушениями вегетативных функций (преимущественно – группы А и Б) был назначен вегетокорректор Энерион™

(сульбутиамин) в суточной дозе 400-600 мг (2-3 таб.) в 2 приема.

Для коррекции значительных сосудистых нарушений назначался пентоксифиллин в таблетках по 100 мг, 3 раза в сутки после еды. При хронической венозной недостаточности, ведущей, согласно литературным данным и результатам настоящего исследования, к грубым микроциркуляторным расстройствам больным был назначен Детралекс™ (диосмин) – по 1 таблетке 2 раза в сутки.

При тяжелой соматической патологии и/или выраженном нарушении роста ногтевых пластинок больным производились регулярные (1-2 раза в месяц) аппаратные чистки ногтевых пластинок и ногтевого ложа при помощи аппарата Berchtold S35 и аппликации озонированного растительного масла (концентрация активных форм кислорода 30-40 µг/мл) на область ногтя на ночь. Первичная однократная механическая чистка ногтей применялась у всех пациентов. Также все пациенты ежедневно наносили на ногтевые пластины пенетрирущий 3% раствор тербинафина на основе 60% этилового спирта, с добавлением 10% мочевины и 15% пропиленгликоля, поскольку комбинированное лечение онихомикоза, по литературным данным, превосходит эффективность системной антимикотикотерапии как монотерапии.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями также была назначена криосауна – дополнительный физиотерапевтический метод лечения, гармонизирующий оптимальное взаимодействие всех систем организма, активно корригирующий вегетативные дисфункции.

Все адъювантные препараты и методики применялись на протяжении всего 4-месячного курса лечения.

Эффективность лечения оценивалась двояко: клинически (полное выздоровление не менее 90% площади ногтевой пластинки и не более 15% остаточного онихолизиса); негативные результаты прямой микроскопии с калькофлуором белым (Calcofluor White M2R) и посевов на Mycosel ^TM и агар Сабуро. Забор материала для исследования производился из внутренних слоев дистально-латеральной области ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Микологический контроль проводили спустя 10 и 40 недель по окончании лечения. Были получены следующие результаты (табл. 4)

⃰ 1 случай реинфекции (повторного заражения)

Обсуждение

При использовании Румикоза™ следует учитывать, что ускоренный под его воздействием рост ногтя иногда сопровождается известным ухудшением текстуры ногтевой пластинки – поверхность выглядит несколько грубоватой, как будто вдоль по ней провели стеариновой свечкой и остались отметины (‘beading nails’). Зная об этой особенности, мы пренебрегли ею при оценке параметров клинического выздоровления. Итраконазол широко используется за границей для лечения неинфекционного старческого синдрома желтых ногтей, обычно – вместе с препаратами витамина Е. Любопытно, что среди пяти (из ста тридцати шести) больных, не продемонстрировавших микологического выздоровления, оказалась пациентка с инфекцией Scopulariopsis brevicaulis, а больной с онихомикозом стоп, вызванным инфекцией Fusarium oxysporum, который, по данным Issakainen J более чувствителен к итраконазолу, чем другие виды Fusarium spp., выздоровел, равно как и все пациенты с кандидозным онихомикозом. Исходя из практических соображений о динамической (последовательной) комбинированной терапии, представляется целесообразным, в случае отсутствия микологического выздоровления, продолжить лечение препаратами других фармакологических групп с обязательным активным местным лечением, включающим частые чистки фрезами и адъювантную терапию, максимально ускоряющую рост ногтя. Следует отдельно отметить превосходное действие озонированного масла, значительно ускорявшего выздоровление.

Комплексная патогенетическая терапия онихомикоза может включать разнообразные варианты сочетания антимикотиков и методов лечения. Это индивидуално-ориентированная терапия, проводимая в соответствии с современными принципами лечения, реализуемыми холистическим представлением об организме и обнимающем действии вегетативной нервной системы, объединяющей и модулирующей многообразные функции кровеносной, эндокринной и иммунной систем организма. Высокая эффективность патогенетического лечения реализуется благодаря мультиплексному подходу к лечению целостного организма и зиждется на многосторонней оценке его состояния. Мы полагаем в корне неверным представление об онихомикозе как об обыкновенной инфекции, не учитывающее всего комплекса тонких взаимодействий макро- и микроорганизма.

Выводы

1. Наиболее распространенной клинической формой поражения ногтей при онихомикозе является гипертрофическая, составляя около половины всех случаев. Онихомикозы, как правило, развиваются на фоне сопутствующих (преморбидных) заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем.
2. У больных онихомикозом определены значительные нарушения функций надсегментарного (гипоталамических структур ствола мозга)  и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, коррелирующие с клиническим типом поражения ногтя.
3. У больных онихомикозами выявлены нарушения оксигенации (микроциркуляции) тканей ногтевых валиков, наиболее выраженные при гипертрофическом и атрофическом клинических типах онихомикозов, коррелирующие с выраженностью вегетативных нарушений.
4. В патогенезе онихомикозов, помимо грибковой инфекции, существенное значение имеют нарушения функций надсегментарного (гипоталамических структур ствола мозга) и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, нарушение оксигенации (микроциркуляции) ростовой зоны ногтя, наиболее выраженные при гипертрофическом типе онихомикоза.
5. Применение в составе комплексной патогенетической терапии антимикотика Румикоз™ обеспечивает высокую, по сравнению с литературными данными, эффективность и безрецидивность лечения.
6. Комплексная патогенетическая терапия при всех клинических формах онихомикозов восстанавливая функциональное состояние надсегментарного (гипоталамических структур ствола мозга) и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, кровеносных сосудов, в том числе микроциркуляторного русла, способствует значительному улучшению показателей оксигенации матрикса ногтя, ускоренному росту и самоочищению ногтя, эффективному излечению грибковой инфекции ногтей.
7. Озонированное масло – прекрасное средство монотерапии неинфекционных дистрофий ногтя и базовое средство безрецидивного лечения онихомикоза.

Разминка для англоговорящих:

Onychomycosis

Definition

Onychomycosis is a fungal infection of the fingernails or toenails. The actual infection is of the bed of the nail and of the plate under the surface of the nail.

Description

Onychomycosis is the most common of all diseases of the nails in adults. In North America, the incidence falls roughly between 2-13%. The incidence of onychomycosis is also greater in older adults, and up to 90% of the elderly may be affected. Men are more commonly infected than women.

Individuals who are especially susceptible include those with chronic diseases such as diabetes and circulatory problems and those with diseases that suppress the immune system. Other risk factors include a family history, previous trauma to the nails, warm climate, and occlusive or tight footwear.

Causes and symptoms

Onychomycosis is caused by three types of fungi, called dermatophytes, yeasts, and nondermatophyte molds. Fungi are simple parasitic plant organisms that do not need sunlight to grow. Toenails are especially susceptible because fungi prefer dark damp places. Swimming pools, locker rooms, and showers typically harbor fungi. Chronic diseases such as diabetes, problems with the circulatory system, or immune deficiency disease are risk factors. A history of athlete’s foot and excess perspiration are also risk factors.

Onychomycosis can be present for years without causing pain or disturbing symptoms. Typically, the nail becomes thicker and changes to a yellowish-brown. Foul smelling debris may collect under the nail. The infection can spread to the surrounding nails and even the skin.

Diagnosis

To make a diagnosis of onychomycosis, the clinician must collect a specimen of the nail in which infection is suspected. A clipping is taken from the nail plate, and a sample of the debris from underneath the nail bed is also taken, usually with a sharp curette. Debris from the nail surface may also be taken. These will be sent for microscopic analysis to a laboratory, as well as cultured to determine what types of fungus are growing there.

Treatment

Onychomycosis is very difficult and sometimes impossible to treat, and therapy is often long-term. Therapy consists of topical treatments that are applied directly to the nails, as well as two systemic drugs, griseofulvin and ketoconazole. Topical therapy is reserved for only the mildest cases. The use of griseofulvin and ketoconazole is problematic, and there are typically high relapse rates of 50-85%. In addition, treatment must be continued for a long duration (10-18 months for toenails), with monthly laboratory monitoring for several side effects, including liver toxicity. Individuals taking these medications must also abstain from alcohol consumption.

In the past few years, newer oral antifungal agents have been developed, and include itraconazole (Sporanox), terbinafine (Lamisil), and fluconazole (Diflucan). These agents, when taken orally for as little as 12 weeks, bring about better cure rates and fewer side effects than either griseofulvin or ketoconazole. The most common side effect is stomach upset. Patients taking oral antifungal therapy must have a complete blood count and liver enzyme workup every four to six weeks. Terbinafine in particular has markedly less toxicity to the liver, one of the more severe side effects of the older agents, griseofulvin and ketoconazole.

Treatment should be continued until microscopic exam or culture shows no more fungal infection. Nails may, however, continue to look damaged even after a clinical cure is achieved. Nails may take up to a full year to return to normal. If the nail growth slows or stops, additional doses of antifungal therapy should be taken.

Nail debridement is another treatment option, but it is considered by many to be primitive compared with topical or systemic treatment. Clinicians perform nail debridement in their offices. The nail is cut and then thinned using surgical tools or chemicals, and then the loose debris under the nail is removed. The procedure is painless, and often improves the appearance of the nails immediately. In addition, it helps whatever medication being used to penetrate the newly thinned nail. Patients with very thickened nails will sometimes undergo chemical removal of a nail. A combination of oral, topical, and surgical removal can increase the chances of curing the infection.

Alternative treatment

For controlling onychomycosis, as opposed to curing it, some experts advocate using Lotrimin cream, available over the counter. The cream should be thoroughly rubbed into the nail daily in order to control the infection.

In general, nutrition may also play a role in promoting good nail health and thus preventing nail disease. Adequate protein and minerals, in the form of nuts, seeds, whole grains, legumes, fresh vegetables, and fish, should be consumed. Sugars, alcohol, and caffeine should be avoided. Certain supplements may also be beneficial, including vitamin A (10,000 IU per day), zinc (15-30 mg per day), iron (ferrous glycinate 100 mg per day, vitamin B₁₂ (1,000 mcg per day), and essential fatty acids in the form of flax, borage, or evening primrose oil (1,000-1,5000 mg twice daily).

Herbal remedies may also relieve some of the symptoms of onychomycosis. A combination of cone-flower, oregano, spilanthes, usnea, Oregon grape root, and myrrh can be used as a tincture (20 drops four times daily).

Undiluted grapefruit seed extract and tea tree oil are also said to be beneficial when applied topically to the infected nails.