Как установить диагноз грибкового поражения ногтей без ошибок

© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2024

ЛЯШКО А.К., к.м.н.

ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОНИХОМИКОЗА

Поскольку даже один из самых чувствительных методов диагностики – PAS/ШИК гистомикологическое исследование – положителен не более чем в 60% случаев визуально измененных ногтей, важно понимать, что ногти поражены грибком далеко не во всех случаях “типичных” клинических изменений ногтевых пластинок. В клинической практике число случаев неинфекционной дистрофии ногтей растет с каждым годом и среди пациенток уже превысило 50% всех обращений за лечением изменений ногтей. Ключевым моментом клинической диагностики онихомикоза может быть изолированное поражение ногтевых пластинок – обычно первой, третьей или пятой. При отрицательном результате гистомикологического исследования ШИК диагностический поиск может быть продолжен с использованием конвенционально окрашенных препаратов – обычно гематоксилин-эозином. Предположительной целью диагностики являются псориаз, красный плоский лишай, экзема и дерматиты, опухоли, прочие заболевания. В англоязычной литературе клинически измененные ногти, будь то онихомикоз или неинфекционные ненаследственные дистрофии, объединяют термином ‘dysmorphic acquired nails’. Существенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать новый метод трехмерной (3D) гистологии, уже довольно широко применяющийся в диагностике акральной меланомы. Для скрининговых и предварительных исследований используют дермоскопию через тонкий слой геля (для УЗД, косметического или иного), заполняющего пустоты между выпуклой (деформированной) поверхностью ногтевой пластины и рабочей поверхностью оптического прибора. Такой осмотр особенно полезен при подозрении на подногтевые меланому и опухоли^Ronger^S^,^Touzet^S^,^Ligeron^C^,^et^al^.

^{Dermoscopic examination of nail pigmentation. Arch}^Dermatol^.^{2002;138:1327–1333.}
Antonella Tosti, MD. Dermoscopy of nail pigmentationshttps //pro.uptodatefree.ir/Show/100032

Внимательный осмотр ногтей может дать важную информацию о работе внутренних органов и систем организма. Наподобие диагностики по состоянию языка и радужки, тонкие диагностические признаки, обнаруживаемые на ногтевых пластинках, известны уже тысячи лет, например, в китайской и тибетской медицине. Болезни (реакции) ногтей характеризуются разнообразными морфологическими изменениями ногтевых пластинок и перионихия, причиной которых, за исключением прямого инвазивного воздействия грибов, бактерий и вирусов, является нарушение функций ростовой зоны (матрикса) ногтя и ногтевого ложа. Состояние ногтей – только часть клинической мозаики. Хотя изменения ногтей ассоциированы со многими патологическими состояниями организма, лишь изредка они являются ведущим признаком. К тому же некоторые дисморфии/дистрофии ногтей вполне безобидны; так, не у каждого пациента с белыми ногтями обнаруживаются гепатит или СПИД.

Аллергические сыпи (микиды) обычно возникают у больных онихомикозом/дерматомикозом при наличии специфической сенсибилизации организма. Непосредственной причиной их возникновения, как правило, является нерациональное лечение основных очагов инфекции, откуда грибы и продукты их распада распространяются гематогенным или лимфогенным путем. Общими чертами аллергических поражений считаются отсутствие грибов во вторичных высыпаниях (микидах) и выделение возбудителей из первоначальных очагов поражения, наличие положительных внутрикожных реакций на грибковые антигены и исчезновение этих реакций после десенсибилизации. Нередко микиды возникают на фоне активной антимикотической терапии, обычно в ее начале.

В описании дисморфных ногтевых пластинок обычно используют следующие термины: ⃰

точечные углубления (pitting, rippling), или наперстковидная истыканность

экзема/дерматит, псориаз, alopecia areata, артрит, полиартрит

поперечные гребни и борозды

экзема/дерматит, paronychia, псориаз, parakeratosis pustulosa;

линии Бо, Beau‘s line –

обычно поражают все или большинство ногтей вследствие острых системных

заболеваний (грип, ОРВИ, covid)

продольные гребни и борозды (longitudinal ridging), ломкие ногти – onychorrhexis, brittle nails

lichen planus, псориаз, онихомикоз, болезнь Darier, навязчивая привычка теребить ногти (habit of picking — иногда ногти искривлены очень причудливо), alopecia areata, ревматоидный артрит, нарушения периферического кровообращения. Продольные гребни и борозды ногтей могут наблюдаться и у здоровых людей.

срединная каналиформная дистрофия

миксоидная киста или бородавка области аппарата ногтя

срединная дистрофия ногтя (median nail dystrophy, median canaliform dystrophy of Heller, solenonychia) – причудливая деформация – продольное расщепление или канал с примыкающими причудливыми бороздами – напоминающая перевернутую ёлку («Christmas tree» pattern) или птичье перо, причина либо неизвестна или – навязчивая самотравматизация (picking and biting). Обычно поражены большие пальцы кисти. Иногда носит семейный характер. Поражение возникает у кутикулы и распространяется дистально, может располагатся не по центру, а латеральнее. Течение болезни иногда характеризуется периодичностью, связанной со временем года. Лунула обычно увеличена
onychogryphosis – толстые, твердые, искривленные ногти, по форме напоминают рога барана или когти хищной птицы. Цвет ногтя грязно-серый, бурый, желтый, черный

старики, псориаз, онихомикоз, травма, в том числе обморожения и ожоги пальцев, расстройства кровообращения в нижних конечностях, хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз

onychauxis – подногтевой гиперкератоз при минимальном изменении ногтевых пластинок,

псориаз, экзема, травма, онихомикоз, часто ассоциирован с паронихией

гиппократовы ногти, digiti hippocratici, син. ‘Kolbenfinger‘, Clubbing nails, ногти-часовые стекла. В тяжелых случаях ногти и концевые фаланги пальцев выраженно увеличиваются в размерах (поперечно), напоминая барабанные палочки (гипертрофическая остеоартропатия, например, синдром Bamberger-Marie). Причиной могут быть: туберкулез, бронхоэктазы, эмфизема, эмпиема, муковисцидоз, саркоидоз, силикоз легких, рак легких и органов грудной клетки, цианотический порок сердца, кардиопульмональная недостаточность, заболевания щитовидной железы (гипертиреоидизм), лейкозы, заболевания крови, ведущие к тканевой гипоксии, артерио-венозная фистула и др. Примерно в 5% случаев причиной являются гастроинтестинальные заболевания: болезнь Крона, язвенный колит, первичный билиарный цирроз, полипоз, спру. Иногда – врожденная/наследственная аномалия.
- ракеткообразные ногти (racquet nails, brachyonychia, ongles en raquette, racquet thumb). Аутосомально-доминантный генодерматоз. Дистальные фаланги и ногти больших пальцев кисти (одного или обоих) широкие и плоские, фаланги короткие. Не ассоциированы с заболеваниями или расстройствами
- koilonychia – ложковидные истонченные ногти. В некотором смысле – противоположность Digiti hippocratici, или ‘Kolbenfinger‘. Более характерна для кисти

железодефицитная анемия, синдром Plummer-Vinson (дисфагия, глоссит, железодефицитная анемия – обычно наблюдается в постменопаузе), гемохроматоз, истинная полицитемия, экзема, пеллагра, спру, синдром Raynaud, болезнь Адиссона, изредка – болезни щитовидной железы, диабет; иногда носит врожденный/наследственный характер, может быть вызвана искусственным артериовенозным анастомозом для проведения гемодиализа (тканевая гипоксия), лечением ацитретином и другими системными ретиноидами (другой нередкий побочный эффект приема ретиноидов – пиогенная гранулема области ногтя)

platonychia – плоские ногти. Чаще это врожденная аномалия, но возможна и приобретенная платонихия при воздействии профессиональных факторов, а также при ряде хронических заболеваний: циррозе печени, псориазе и др. Обычно изменяются все ногтевые пластинки.
angel-wing deformity – истончение и плоскостная деформация ногтя, уменьшение его площади, по мнению вдохновенных американских исследователей напоминает вид ангельских крылышек

lichen planus

крошение ногтей (crumbling)

типично для псориаза и онихомикоза, развивается в результате болезненной активизации деления корнеоцитов ногтевого ложа – индекс клеточной активности, по результатам иммуногистохимического маркирования Ki-67, может возрастать в 40 и более раз^de^Berker^D^,^Angus^B^.^{Proliferative}^compartmentsⁱⁿ^the^normal^nail^unit^.^Br^J^Dermatol^{. 1996}^Oct^{;135(4):555-9.}. Подногтевой гиперкератоз может развиться и в результате постоянного давления на область ногтя, часто наблюдается на четвертом и пятом пальцах стопы

onychoschizia – дистальное пластинчатое расслоение ногтевых пластинок, иногда с огрублением текстуры поверхности

частый контакт с водой и моющими средствами

продольное расщепление, longitudinal splitting

псориаз, онихомикоз, lichen planus

дистальная V-образная вырезка, узура свободного края (notching)

болезнь Darier, lichen planus, травма ростовой зоны

trachyonychia (rough nails) – огрубление поверхности наподобие наждачной бумаги, потеря блеска

часто ассоциирована с lichen planus, экземой, псориазом, alopecia areata, иногда наследственна; при поражении всех ногтей (обычно у детей) носит название Twenty Nail Dystrophy, полагают, что это изолированное поражение lichen planus

отсутствие видимого полулуния, или “солнышка”, в основании ногтя, обозначающего зону матрикса, полулуние треугольной формы – высокая вероятность нарушений трофики ногтя, ониходистрофий (расслоения, трещины, онихопилинг, онихошизия) и онихомикоза. У пациентов с онихомикозом видимого полулуния матрикса практически никогда не бывает!
ногти Пламмера (Plummer`s nails) наблюдаются при тиреотоксикозе: истончение ногтей, онихолиз, свободный край может загибаться кверху; характерные изменения чаще наблюдаются на IV и V пальцах кисти

Еще немного терминов:

Микронихия (micronycchia) – маленькие короткие ногти на пальцах кистей и нередко стоп. Обычно – врожденная аномалия, может сочетаться с эпилепсией; может наблюдаться у лиц, навязчиво грызущих ногти, при прогрессирующей склеродермии, трофоневрозах и ряде других заболеваний.

Платонихия (platonychia) – плоские ногти. Чаще это врожденная аномалия, но возможна и приобретенная – при воздействии некоторых профессиональных факторов, а также при ряде хронических заболеваний, например, циррозе печени, псориазе. Обычно изменяются все ногтевые пластинки.

Анонихия (anonychia) – врожденное (порок развития) или приобретенное отсутствие ногтевых пластинок на некоторых или на всех пальцах кистей и стоп. Отсутствие или дисплазия ногтей наблюдается более чем у 20% больных алкогольным синдромом плода. Симметричное отсутствие ногтей указательных пальцев (или даже фаланг) наблюдается при синдроме врожденной ониходисплазии Iso-Kikuchi.

Анонихия в смысле онихоатрофии может наблюдаться при красном плоском лишае, пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и ряде других кожных заболеваний.

Гапалонихия (hapalonychia) – размягчение ногтевых пластинок, в результате чего они легко сгибаются, свободный край расщепляется с образованием трещин, иногда приобретает веерообразную форму. Различают гапалонихию, возникающую в результате эндокринных дисфункций, спастического паралича, нарушений обменного характера и других заболеваний, и гапалонихию, образующуюся в результате местного воздействия на ногти щелочей, кислот, растворителей и т.п.

Onycholysis – дистальный край ногтевой пластины теряет связь с гипонихием/ногтевым ложем, беловато-серого или желтоватого цвета. Чаще ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа не полностью. Отделение ногтя от ногтевого ложа может начинаться и с его боковых краев. Может быть идиопатическим, носить наследственный характер, развиться в результате травмы, действия детергентов, при тиреотоксикозе, ирритантном и аллергическом контактном дерматите (в том числе на химические продукты, используемые в т.н. питающих/восстанавливающих эмалях и лаках), онихомикозе, бактериальных и вирусных инфекциях, псориазе, экземе, врожденном эпидермолизе и других буллезных дерматозах, lupus erythematosus, сифилисе, дисфункциях щитовидной железы, железодефицитной анемии, приеме цитостатиков, лекарственной фоточувствительности (тетрациклин, хлорпромазин, аллопуринол, псоралены и др.).

Onychomadesis, син. onychoptosis – временное схождение ногтей, иногда – всех. Может быть вызвано тяжелым или буллезным lichen planus, буллезными дерматозами, травмой матрицы, местной инфекцией (перионихия), острыми общими заболеваниями тяжелого течения. Может наблюдаться при псориазе, эритродермии, сифилисе. В противоположность онихолизису при онихомадезисе ноготь отделяется не со свободного, а с заднего (проксимального) края. Процесс протекает в короткие сроки с воспалительными явлениями или без них. Причину онихомадезиса не всегда удается выяснить, хотя во всех случаях нарушается функция матрицы. Иногда это побочный эффект хемотерапии или рентгеновского облучения при лечении рака. Новая ногтевая пластинка отрастает тотчас по элиминации патогенного фактора.

Онихоптоз часто рассматривается отдельно – как феномен периодического схождения одного или более ногтей, частично или целиком. Может набюдаться при сифилисе, быть результатом лихорадки, травмы, системных болезней или побочным действием лекарственных препаратов.

Вросший ноготь – onychocryptosis. В громадном большинстве случаев бывает на стопах. Боковой край ногтевой пластинки пенетрирует мягкие ткани ногтевого валика. Часто сопровождается сильной болезненностью, вторичным инфицированием, гранулематозным воспалением ногтевых валиков, онихомикозом. Имеют значение врожденные нарушения строения и роста ногтевой пластинки, травма, ношение неудобной обуви, особенно – на высоком каблуке, приобретенные деформации стопы и пальцев стоп, периоститы и патологическое образование костного вещества при артрозоартритах, как результат – поперечное искривление ногтевых пластинок. Обычно поражает большие пальцы стоп. Может быть вызван или аггравирован приемом ретиноидов – изотретиноина или ацитретина, ингибиторов протеаз при терапии ВИЧ. Вросшие ногти у младенцев будут обсуждены далее. Классический вросший ноготь развивается у взрослых и подростков. Вросшие ногти пожилых людей часто носят характер pincer nails. Изредка можно видеть передний вросший ноготь (anterior ingrown nail), развивающийся при росте новой пластинки после онихомадезиса. Ноготь врастает в ногтевое ложе в дистальной его части. Подстричь его затруднительно, часто пластинка снова деформируется и сходит.

Может развиться абсцесс или целлюлит. Пораженные ногтевые валики отечны, гипертрофированы, нередко развиваются избыточные грануляции – сочащиеся, легко ранимые, очень болезненные.

Ногти также могут быть серьезно повреждены при чесотке у детей и норвежской чесотке.

Одутловатые, эритематозные ногтевые валики (puffy nail folds) часто являются признаком системного коллагеноза, например, красной волчанки.

Болезни, имитирующие онихомикоз

Кожные болезни

Воспалительные

Psoriasis

Lichen planus

Lichen striatus

Alopecia areata

Генодерматозы

Буллезный эпидермолиз

Болезнь Darier

Врожденная пахионихия

Хронические дерматиты

Pityriasis rubra pilaris

Аутоиммунные везикулобуллезные

Инфекционные

Вирусные бородавки

Хроническая паронихия

Травмы

Манипуляции

Подногтевой экзостоз

Обувь

Обморожения

Опухоли

Болезнь Боуэна (Bowen‘s) и плоскоклеточная карцинома

Фиброма

Меланома

Подногтевая кератоакантома

Миксоидная киста

Системные болезни

Метаболические

Амилоидоз

Диабет

Заболевания щитовидной железы

Порфирия

Хронические легочные

Синдром желтых ногтей

Паранеопластические синдромы

Акрокератоз Базекса

Системные болезни соединительной ткани (коллагенопатии)

Красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьюгрена, дерматомиозит

Нарушения всасывания, недоедание (nutritional deficiencies)

Фармакодермии

Тетрациклины

Цитостатики

Ретиноиды

Антиретровирусные

Лекарственные экзантемы

Стойкая дистрофия ногтей может быть вызвана и некоторыми кератинопатиями – генодерматозами, проявляющимися дефектом или отсутствием синтеза соответствующего кератина или другого белка в эпидермисе, слизистой полости рта, аппарате ногтя, волосах, роговице. Некоторые из них: epidermolysis bullosa simplex, эпидермолитический гиперкератоз, буллезный ихтиоз Siemens, ладонноподошвенная кератодермия, pachyonychia congenita, белый губчатый невус, steatocystoma multiplex, семейный цирроз печени, ювенильная эпителиальная дистрофия роговицы Meesman.

Для опытного дерматолога состояние ногтевого ложа, которое может быть оценено визуально после удаления краевой части ногтевой пластинки при помощи аппарата для медицинского педикюра, является ключом в клинической дифференциальной диагностике. При дистально-латеральном онихомикозе практически всегда обнаруживаются гиперкератотические, неравномерной плотности и цветовых оттенков, продольные полосы прорастания гриба, уходящие проксимально. Полосы прорастания хорошо видны после смачивания ногтевого ложа. При дистрофиях оттенки цвета, фактура и плотность ногтевого ложа обычно более равномерны.

Онихомикоз в понимании Tinea Unguium, представляющей трудноизлечимую инфекцию ногтей, преимущественно вызываемую T. rubrum, обычно характеризуемую утолщением, изменением цвета ногтей, подногтевым гиперкератозом, образованием подногтевого детрита, онихолизом необходимо отличать от различных, довольно многочисленных заболеваний ногтей, не имеющих отношения к инфицированию дерматофитами. Приведем список наиболее частых и наиболее важных:

Хроническая бактериальная паронихия
Болезнь Дарье
Кандидозный онихомикоз
Контактный дерматит
Lichen planus
Меланома
Nail–patella синдром (микроонихия)
Норвежская чесотка
Онихогрифоз (onychogryposis)
Онихолизис
Ониходистрофия сосудистого генеза (облитерирация артерий, венозная недостаточность, ангиопатия)
Pachyonychia congenita
Pincer nail деформация
Pityriasis rubra pilaris
Плесневый онихомикоз (nondermatophyte onychomycosis)
Pseudomonas инфекция
Псориаз
Сенильные ногти
Синдром желтых ногтей
Traumatic дистрофия
Twenty-nail дистрофия
Посттравматическая ониходистрофия (грубые травмы стопы, ведущие к стойкой деформации/остеомиелиту, например, раздробление пяточной кости)
Хронический слизистокожный кандидоз

В целом, любая кожная или системная болезнь, поражающая матрикс ногтя (или/и ногтевое ложе) может вызывать те или иные морфологические изменения ногтевых пластинок.

Отличительные признаки наиболее частых поражений ногтя

Псориаз ногтей требует дифференциальной диагностики с онихомикозом в связи с распространенностью заболевания (2-3% населения) и большой частотой поражения ногтей у больных псориазом. Наряду с дерматитами, хронической паронихией и вегетозами (например, синдромом Рейно) – это наиболее частая причина назначения совершенно ненужной системной антимикотической терапии. Псориаз ногтей отмечается, по разным данным, у 10-78 % больных псориазом, часто сочетается с артропатиями, особенно дистальных межфаланговых суставов кисти. У больных псориазом чаще поражаются ногти на руках, обычно симметрично. Изолированный псориаз ногтей встречается редко. При первичном псориазе ногтей высыпаний на коже обнаружить не удается. Любопытно, что онихомикоз при псориазе наблюдается примерно так же часто, как и у здоровых лиц контрольных групп. Казалось бы, инфицирование ногтевых пластинок у псориатиков должно наблюдаться реже ввиду более быстрого, чем в норме обновления и, как следствие, самоочищения ногтей. Впрочем, в третьем издании Weedon`s Skin Pathology (2010) утверждается, что вероятность заражения онихомикозом не зависит от скорости роста ногтей. Такой тезис представляется сомнительным. По крайней мере, практическому врачу хорошо известно, что быстрый рост ногтя – главный фактор скорейшего излечения онихомикоза. Между тем, ряд авторов указывает на более частое поражение псориатических ногтей из-за нарушения барьерных функций при поражении псориазом ногтя. Однако, одни утверждают, что псориатические ногти более склонны к поражению дерматофитами, другие – грибами рода Candida. Пожалуй, более быстрый рост ногтя при псориазе в большой мере уравновешивает снижение его барьерных свойств из-за дистрофических нарушений.

Существует несколько клинических форм псориаза ногтей. В основе всех псориатических онихий лежит эволюция папул. Различают псориаз матрикса ногтя, ногтевого ложа, околоногтевых валиков и псориатическую паронихию.

Псориаз матрикса ногтя может проявляться в виде множественных точечных углублений на поверхности ногтевой пластинки или в виде псориатической ониходистрофии, а также лейконихии в сочетании с огрублением поверхности ногтя. Точечные углубления, или истыканность (onychia punctata) – один из наиболее характерных признаков поражения ногтей при этом заболевании. В ногтевой пластинке образуются множественные точечные углубления, придающие ногтевой пластинке сходство с наперстком. Причина этой дистрофии – появление в области матрицы ногтя очень мелких псориатических папул. Очаговый паракератоз разрушает точечные участки ногтя, что отчетливо проявляется по мере роста ногтя. Наряду с точечными изменениями могут появиться сухость, утолщение и ломкость ногтей, изменение их цвета – от желтого до черного, подногтевой гиперкератоз и выраженные деформации поверхности ногтя (onychodistrophia psoriatica), в первую очередь – линии Бо (Beau) – довольно глубокие поперечные борозды или более широкие углубления. Иногда имеют вид поперечных гребней.

Псориаз ногтевого ложа характеризуется появлением на нем псориатических папул, величиной до нескольких миллиметров в диаметре. Они просвечивают через ногтевую пластинку в виде розоватых или цвета филе лосося пятен (симптом масляного пятна – drop of oil sign, salmon patch). Постепенно в области этих папул возникает скопление паракератотических роговых чешуек, ноготь утолщается, становится рыхлым, разрушается. Чаще всего это наблюдается в области свободного края ногтевой пластинки, что весьма напоминает грибковое поражение ногтей, но отличается от последнего просвечивающей через ногтевую пластинку розовато-желтой полоской, окаймляющей пораженную часть ногтя. Характерными признаками псориаза ногтей являются онихолизис и отделение дистальной и латеральной части ногтевой пластинки. Эти симптомы возникают вследствие выкрашивания паракератотических роговых масс из-под ногтя или их удаления больным с помощью различных предметов. Ногтевая пластинка может быть утолщена вне зависимости от выраженности подногтевого гиперкератоза.

При одновременном поражении матрикса ногтя и ногтевого ложа ноготь полностью разрушается, и на его месте остаются скопления паракератотических роговых масс (psoriatic dystrophic nails).

Гистопатологически: при псориазе ногтя в матриксе и ногтевом ложе развивается зернистый слой, а в гипонихии утрачивается. Характерно сочетание подногтевого гиперкератоза, очагового паракератоза и разной выраженности экзоцитоза нейтрофилов в области паракератоза вплоть до формирования микроабсцессов Мунро. Поперечные борозды, расщепления и точечные углубления выстланы паракератотическими клетками. Обнаруживаются акантоз и удлинение rete ridges, капилляры дермальных сосочков причудливо извиты, удлинены. Среди масс кератина может накапливаться аморфный материал (гликопротеины). Нередко можно видеть и спонгиоз. При схождении ногтя матрикс может бездействовать, что подтверждается иммуногистохимией, определяющей прекращение синтеза твердого кератина Ha-1, в норме, главного компонента ногтевой пластины.

Исследование ШИК (PAS)-окрашенных препаратов совершенно необходимо, поскольку гистопатология онихомикоза может быть весьма схожей с псориазом, а гематоксилин-эозином грибы окрашиваются плохо.

Изменения папиллярных капилляров ногтевого ложа приводит к узким продольным полосам подногтевых кровоизлияний (splinter hemorrhage). По данным одного исследования, они наблюдаются в 42% случаев поражения кисти и 6% – стопы^{Calvert HT, Smith MA, Wells RS. Psoriasis and the nails. Br J Dermatol 1963; 75: 415–8.}.

Могут наблюдаться подострая и хроническая паронихия. Поражение ногтевых валиков и псориатическая паронихия нередко являются симптомом артропатического псориаза. Появляются четко ограниченные эритематосквамозные высыпания, окружающие ногтевую пластинку. Затем развивается вторичная ониходистрофия, начинающаяся обычно с разрыхления и выкрашивания ногтевой пластинки в области луночки, напоминающих поражение ногтей дрожжеподобными грибами рода Candida

Из-под проксимального ногтевого валика при надавливании может выделяться творожистый детрит или серозное отделяемое, стерильные, если только нет вторичного инфицирования. Периунгвальные изменения могут быть значительными и воспалительными, с выраженными процессами разрушения матрикса ногтя. Может произойти потеря ногтя с последующими типичными псориатическими эритематосквамозными изменениями ногтевого ложа или образованием глубокой поперечной борозды.

Хроническая паронихия приводит к утрате кутикулы. Ноготь истончается, впрочем, при дальнейшем поражении матрикса, вызванном утратой кутикулы, ноготь может, наоборот, стать толстым. Ногтевые валики могут быть чешуйчатыми, как типичные псориатические папулы и бляшки.

При сомнении в диагнозе псориатической ониходистрофии в первую очередь следует помнить об онихомикозе и lichen planus. Онихомикоз преимущественно наблюдается на стопе, псориатическая ониходистрофия – на кисти, где обычно поражено несколько пластинок (при онихомикозе – меньшинство. Некоторые формы псориаза и lichen planus ногтей кисти весьма схожи. В обоих случаях пластинки имеют грубую поверхность (trachyonychia) и присутствует подногтевой гиперкератоз. Если углубления выражены ясно, диагноз псориаза предпочтителен, если же они едва заметны, то могут быть признаком лихеноидных изменений. Изменения ногтей при болезни Рейтера и pityriasis rubra pilaris, когда дистальный подногтевой гиперкератоз и полосовидные геморрагии (splinter haemorrhages) выражены, также могут быть с трудом отличимы от псориатических. Артрит соответствующего дистального межфалангового сустава обыкновенно предполагает именно псориатическую онихию, невзирая на характер дистрофических изменений ногтя. При паранеопластическом акрокератозе (Bazex syndrome – псориазиформные поражения, едва ли отличимые от псориатических, кожи кисти, стоп, ушей и носа, области ногтя при различных супрадиафрагмальных солидных раках ЖКТ и респираторного тракта) наблюдаются агрессивные формы атипичного псориаза ногтей. Страдают обычно мужчины. Характерны подногтевой гиперкератоз и поражение перионихия (periunguium). Другим вариантом псориаза ногтя является псориатический onychopachydermoperiostitis, когда болезненная отечность мягких тканей дистальных отделов пальца сопровождается характерной ониходистрофией, периоститом и эрозиями в подлежащей костной ткани. Суставные изменения могут отсутствовать.

При акропустулезе, деструктивной пустулизации области ногтя, наблюдаемой при пустулезном псориазе, ладонно-подошвенном пустулезе, акродерматите Аллопо (acrodermatitis continua Hallopeau), паракератотическом пустулезе ногтевая пластинка подвергается онихолизису и схождению при образовании стерильных пустул в ногтевом ложе и матриксе. Рубцовых изменений в ногтевом ложе нет.

При ладонноподошвенном кератозе Mal de Meleda (MDM – кератоз Siemens) – обнаруживаются толстые ногти (sick nails).

Дерматиты (в том числе атопический – atopic eczema/dermatitis syndrome), экзема кисти (hand dermatitis, winter skin, eczema craquele, или asteatotic eczema), хроническая экзема кистей и стоп, нумулярная экзема

Термин eczema в иностранной литературе распространяется на целый ряд заболеваний, не рассматривающихся в таком контексте отечественной школой дерматологии, синонимизируется с термином dermatitis. Раздражение матрикса ногтя приводит к утолщению, точечной истыканности, поперечным гребенчатости и бороздам ногтевой пластины (линии Бо), отчасти подобным псориатическому поражению. Могут наблюдаться подногтевой гиперкератоз, полосовидные геморрагии, онихолизис, болезненность, схождение/временная утрата ногтя. Аллергены и ирританты могут скапливаться под свободным краем ногтя, усугубляя течение болезни. При кожном зуде и расчесах края ногтей могут иметь вид отполированных. Ногти обычно поражаются с проксимального края. Периунгвально – десквамация, эритема, отечность. Дерматит (экзема) кисти, даже при наличии везикул не всегда исключает псориаз, типичные высыпания которого могут быть обнаружены на других участках кожного покрова. Кисти и стопы всегда должны обследоваться вместе, поскольку поражение обеих областей существенно снижает вероятность контактного дерматита. Нередко ключевым моментом заболевания бывает ношение определенных перчаток, обуви, использование накладных ногтей, лаков для ногтей (nail polish – не путать с полировкой!), содержащих обычно дибутилфталат, резину, растворители, никель, формальдегид и прочие потенциально раздражающие и аллергогенные вещества. В отсутствие активного дерматита рекомендуются накожные аппликационные пробы (patch testing) и специализированный APT (atopy patch test) для выявления атопии. Несмотря на более низкую клиническую ценность такого тестирования при атопии, известно, что у атопиков чаще развиваются ирритантный и аллергический дерматиты по сравнению со здоровыми лицами, а подногтевой гиперкератоз и дискомфорт, в том числе психологический, могут быть диспропорционально велики по сравнению с кожными проявлениями иной локализации. При собственно экземе изменяется цвет ногтя, нередко он становится грязно-серым. Ноготь изменяет свою форму, становится шероховатым, поверхность его тусклая, слегка шелушится, ногтевая пластинка может расслаиваться. Ногти легко обламываются, может наблюдаться их частичное или полное отделение от ногтевого ложа, полное схождение ногтя. Экзема ногтей протекает хронически, с периодами ремиссий и рецидивов.

Поражение ногтей обычно сочетается с наличием воспалительных изменений на коже ногтевых валиков. Последние представляются отечными, гиперемированными, нередко наблюдаются эрозии, корочки, небольшие пузырьки. Изредка дистрофические изменения ногтей наблюдаются у больных хронической экземой, протекающей без вовлечения кожи кистей и стоп.

Хроническая бактериальная паронихия обычно носит оппортунистический характер, не исключает присутствия грибов рода Candida или Rhodotorula mucilaginosa (прежнее название – R. rubra), несмотря на абиотические отношения грибов и бактерий. Хроническая паронихия обычно поддерживается ирритантным дерматитом из-за частого контакта с водой, моющими веществами, растворителями, постоянным использованием декоративных лаков для ногтей (формальдегид), накладных ногтей (цианоакрилаты) маникюра, вегетозами. На стопах поддержанию воспаления способствуют грубые деформации ногтя (pincer nail), вросший ноготь, hallux valgus, аддуктоварусные деформации, диабетическая ангиопатия, артрозоартриты суставов пальцев, подногтевые бородавки и экзостозы. Те же предрасполагающие факторы характерны для кандидозного онихомикоза. При хроническая паронихии иногда наблюдается онихолиз. Кутикула может быть утрачена, кожа вокруг ногтя представляется отечной, с застойной эритемой, эрозиями, корками, могут быть грануляции. Гнойное отделяемое скудное или отсутствует. Ногтевая пластинка чаще истончена, деформирована, изменена в цвете в сторону коричневато-серых оттенков, могут быть поперечные и продольные борозды, гребешки, точечные углубления, расслоения, крошение. При инфицировании Pseudomonas ногти зеленовато-серые или черные. Могут обнаруживаться золотистый стафилококк, стрептококки, протей, кишечная палочка, микрококки и другая бактериальная флора. Хроническую бактериальную паронихию следует отличать от псориатической паронихии, при которой из-под проксимального ногтевого валика при надавливании может выделяться серозный экссудат или детрит, напоминающий мягкий сыр, которые могут быть стерильными.

Бактериальную паронихию следует отличать от подострой и хронической паронихии, которые могут наблюдаться и при псориазе, кандидозной паронихии, герпетического поражения перионихия. Экзацербацию бактериальной паронихии иногда дифференцируют с герпетическим панарицием, нередко встречающимся у стоматологов (herpetic whitlow). Последний характеризуется значительными болевыми ощущениями, отечностью и эритемой, везикуляцией. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 недель. Изменения ногтей обычно минимальны. Острая бактериальная паронихия обычно вызывается Staphylococcus aureus.

Эрозивная паронихия иногда развивается и при системной терапии ретиноидами – изотретиноином, ацитретином.

Идиопатический онихолизис – безболезненный (бессимптомный), возникающий без видимой причины. Избыточное усердие при маникюре, частый контакт с водой, косметическими лаками и ‘растворителями’ может быть причиной отслоения ногтя, что едва ли признается самой пациенткой. Возможен и травматический элемент, поскольку ногти у таких лиц обычно избыточно длинны; помимо прочего, такие ногти особенно подвержены мацерации и скоплению под ними различных ирритантов и инфекционных агентов. Любопытно, что пораженные ногти обычно растут очень быстро. Процесс распространяется на всю дистальную треть ногтевых пластин. Обычно формируется circulus vitiosus – пациенты упорно избыточествуют в усилиях очистить открывшееся подногтевое пространство от скапливающегося детрита, лишь усиливая повреждение адгезивного слоя ногтевой пластины solehorn и пограничной зоны гипонихия и ногтевого ложа – onychocorneal band. Боль появляется только при случайном травмировании или присоединении вторичной инфекции – чаще смешанной, включая Candida albicans и ряд бактериальных агентов, среди последних наиболее часто встречается Pseudomonas pyocyanea (aeruginosa). В большинстве наблюдается у женщин и во многих случаях через несколько месяцев все возвращается к норме. Однако, при длительно существующем онихолизисе в результате кератинизации ногтевого ложа по эпидермальному типу обратной адгезии ногтевой пластинки может и не произойти.

Итак, дифференциальная диагностика онихомикоза представляет собой значительную сложность не только для врачей общей практики. Знание ее особенностей представляется чрезвычайно важным, в том числе для предотвращения бессмысленных лекарственных ятрогений.